Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

Klinischer Hintergrund

Die Schmerzeinschätzung bei kritisch kranken Patienten, die keine Selbstauskunft geben können, ist ein wiederkehrendes klinisches Problem auf der Intensivstation. Maschinell beatmete, tief sedierte oder bewusstseinsgetrübte Patienten können die Schmerzintensität nicht auf einer visuellen Analogskala oder numerischen Ratingskala angeben, und ohne ein strukturiertes Beobachtungsinstrument besteht das Risiko sowohl einer Unter- als auch einer Überbehandlung mit Analgetika. Das Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) wurde entwickelt, um diesen Bedarf zu decken und eine reproduzierbare, verhaltensbasierte Methode zur Beurteilung bereitzustellen, ob ein nicht kommunizierender Intensivpatient erhebliche Schmerzen erlebt.

Das Instrument ist nicht dazu bestimmt, die Selbstauskunft zu ersetzen, wenn diese möglich ist. Es sollte angewendet werden, wenn der Patient seine Schmerzen nicht mitteilen kann, unabhängig davon, ob die Ursache eine Intubation, eine Sedierung oder eine Bewusstseinsminderung anderer Art ist.

Berechnung des Critical Care Pain Observation Tool

Das CPOT ist die Summe von vier Verhaltensdomänen, die jeweils mit 0 bis 2 bewertet werden:

$$\text{CPOT} = \text{Gesichtsausdruck} + \text{Körperbewegungen} + \text{Muskeltonus} + \text{Ventilatorsynchronie/Vokalisation}$$

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 8. Die Domänen und ihre Punktstufen sind:

Die vierte Domäne wird an den Status des Patienten angepasst: Die Ventilatorsynchronie wird bei intubierten Patienten beurteilt, die Vokalisation bei extubierten.

Das CPOT wurde von Gélinas und Mitarbeitern in einer kanadischen Studie entwickelt, die 2006 veröffentlicht wurde [1]. Die Studie umfasste 105 Patienten einer herzchirurgischen Intensivstation in Quebec, alle nach einer Herzoperation. Von diesen wurden 33 als bewusstlos und intubiert, 99 als wach und intubiert sowie alle 105 nach der Extubation beurteilt. Jeder Patient wurde mit dem CPOT in Ruhe, während eines nozizeptiven Eingriffs (Verbandswechsel) und 20 Minuten nach dem Eingriff beurteilt, insgesamt neun Beurteilungen pro Patient. Die Kriteriumsvalidität wurde durch signifikante Zusammenhänge zwischen den selbstberichteten Schmerzen der Patienten und dem CPOT-Score gestützt, die Diskriminanzvalidität durch höhere Werte während des Verbandswechsels im Vergleich zur Ruhe [1].

Interpretation in der Praxis

Das CPOT ist darauf ausgelegt, Schmerz von Schmerzfreiheit zu unterscheiden, nicht die Schmerzintensität auf einer kontinuierlichen Skala zu quantifizieren. Ein Punktbereich von 0 bis 2 wird als keine oder minimale Schmerzen interpretiert, während ein Wert über 2 stark für erhebliche Schmerzen spricht und die Erwägung einer schmerzlindernden Maßnahme rechtfertigt [2].

Da das CPOT die verhaltensbezogene Dimension des Schmerzes und nicht die sensorische misst, sollte der Score als Indikator für das Vorhandensein von Schmerzen interpretiert werden, nicht als exaktes Äquivalent der vom Patienten empfundenen Intensität [2]. Dies ist besonders wichtig bei der Verlaufskontrolle: Eine Abnahme von 5 auf 2 nach Analgetikagabe bestätigt die Wirkung, aber ein Wert von 2 bedeutet nicht zwangsläufig, dass der Patient im absoluten Sinne schmerzfrei ist.

Validierung und Leistung

Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Zhai und Mitarbeitern (2020) schloss 25 Studien mit insgesamt 1920 Patienten und 3493 Beurteilungen ein [3]. Bei einem Schwellenwert von 2 beziehungsweise 3 lag der Youden-Index bei 1,56 beziehungsweise 1,55, was darauf hinweist, dass beide Schwellenwerte eine vergleichbare diagnostische Leistung erbringen. Die diagnostische Odds Ratio betrug 11,52 (95%-KI 7,42–17,87) während nozizeptiver Eingriffe im Vergleich zu 9,14 (95%-KI 5,38–15,53) in Ruhe oder während nicht nozizeptiver Eingriffe. Die Autoren schlussfolgern, dass das CPOT mäßige diagnostische Eigenschaften besitzt und ein „gutes, aber nicht ausgezeichnetes“ Instrument ist [3].

In einem psychometrischen Vergleich dreier verhaltensbasierter Schmerzskalen (BPS, CPOT und NVPS) führten Chanques und Mitarbeiter (2014) 258 gepaarte Beurteilungen an 30 Patienten einer internistischen Intensivstation durch [4]. Sowohl BPS als auch CPOT zeigten eine nahezu perfekte Interrater-Reliabilität mit einem gewichteten Kappa von 0,81 für beide Instrumente, signifikant höher als NVPS (Kappa 0,71). Die interne Konsistenz (Cronbachs Alpha) betrug 0,81 für das CPOT. Die Responsivität war höher für BPS als für CPOT und höher für CPOT als für NVPS. Die Autoren schlussfolgern, dass BPS und CPOT bei nicht kommunizierenden, sowohl intubierten als auch extubierten Intensivpatienten vergleichbare psychometrische Eigenschaften aufweisen [4].

Eine iranische Studie von Sedighi und Mitarbeitern (2024) verglich Genauigkeit und Antwortzeit zwischen BPS und CPOT bei 32 Pflegekräften und 10 Intensivpatienten [5]. Das CPOT zeigte eine höhere Übereinstimmung zwischen den Beurteilern (interne Korrelation 0,967 im Vergleich zu 0,794 für BPS) und wurde als signifikant genauer als BPS beurteilt (P = 0,024). Die Antwortzeit war für das CPOT marginal länger (13,63 s im Vergleich zu 13,21 s für BPS, P < 0,001), ein Unterschied, der klinisch wahrscheinlich bedeutungslos ist [5].

Eine narrative Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2024 berichtet eine Sensitivität von 76,5 % für das CPOT im Vergleich zu 62,7 % für BPS sowie eine Interrater-Reliabilität mit Kappa-Werten im Bereich von 0,80–0,90 [2].

Einschränkungen

Das CPOT ist nicht für Patienten mit schwerer neurologischer Schädigung validiert. Patienten mit Hirnschädigung, Rückenmarksverletzung oder neuromuskulärer Erkrankung können abweichende Verhaltensmuster zeigen, die den Schmerz nicht in der Weise widerspiegeln, die die Domänen voraussetzen. Grimassierender Gesichtsausdruck und Muskeltonus können durch neurologische Schädigungen unabhängig vom Schmerz beeinflusst werden, was das Risiko sowohl falsch positiver als auch falsch negativer Ergebnisse birgt [2].

Bei tiefer Sedierung (RASS niedriger als -3) werden Verhaltensreaktionen abgeschwächt oder bleiben aus, und das CPOT kann Schmerzen unterschätzen. Das Instrument setzt voraus, dass der Patient verhaltensmäßig auf einen nozizeptiven Reiz reagiert, was bei ausreichend tiefer Sedierung oder bei Anwendung neuromuskulärer Blocker nicht der Fall ist [2, 4].

Die Interrater-Variabilität ist eine bekannte Einschränkung. Auch wenn die Kappa-Werte in Validierungsstudien hoch sind, erfordert eine konsistente Anwendung Schulung und regelmäßige Kalibrierung zwischen den Beurteilern. Die Domäne Muskeltonus hat eine niedrigere Interrater-Reliabilität gezeigt als Gesichtsausdruck und Ventilatorsynchronie [4].

Das CPOT sollte nicht für Patienten angewendet werden, die zur Selbstauskunft fähig sind. Wenn eine Selbstauskunft möglich ist, auch mithilfe einer vergrößerten numerischen Skala, ist diese stets einer verhaltensbasierten Einschätzung vorzuziehen [4].

Quellen

1. Gélinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. Am J Crit Care 2006;15(4):420-7. PMID: 16823021
2. Afenigus AD. Evaluating pain in non-verbal critical care patients: a narrative review of the critical care pain observation tool and its clinical applications. Front Pain Res (Lausanne) 2024;5:1481085. PMID: 39474515
3. Zhai Y, Cai S, Zhang Y. The diagnostic accuracy of critical care pain observation tool (CPOT) in ICU patients: a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage 2020;60(4):847-856.e13. PMID: 32544649
4. Chanques G, Pohlman A, Kress JP, Molinari N, de Jong A, Jaber S, Hall JB. Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report. Crit Care 2014;18(5):R160. PMID: 25063269
5. Sedighi L, Shirozhan S, Talebi-Ghane E, Taher A, Eliasi E, Gomar R, Mollai Z. Comparison of the accuracy and the response time to behavioral pain scales (BPS and CPOT) during painful procedures in the intensive care unit. J Educ Health Promot 2024;13:334. PMID: 39679013