CRB-65-Score zum Schweregrad der Pneumonie

Klinischer Hintergrund

Bei der ambulant erworbenen Pneumonie ist die früheste und wichtigste klinische Frage nicht, welche Antibiotikatherapie gewählt werden soll, sondern wo der Patient behandelt werden soll. Die Entscheidung über eine ambulante Behandlung oder eine stationäre Aufnahme wird häufig in der Primärversorgung oder in der Notaufnahme getroffen, bevor Laborwerte vorliegen, und die subjektive klinische Einschätzung unterschätzt erwiesenermaßen den Schweregrad. Der CRB-65 erfüllt genau diese Funktion: ein Score, der beim Erstkontakt allein anhand klinischer Variablen und ohne Zugang zu Blutuntersuchungen berechnet werden kann und Patienten nach der 30-Tage-Mortalität stratifiziert.

Der Score ist eine Vereinfachung des CURB-65, bei der die Harnstoffkomponente entfernt wurde. Dies ist keine Verbesserung des ursprünglichen Modells, sondern ein Kompromiss für Situationen, in denen Laborwerte fehlen oder ihre Beschaffung Zeit braucht. In der deutschen CAPNETZ-Kohorte war der CRB-65 bei 90 Prozent der Patienten verfügbar, verglichen mit 65 Prozent für den CURB-65, wobei der Unterschied vollständig auf fehlende Harnstoffwerte zurückzuführen war [3].

Berechnung des CRB-65

Der CRB-65 besteht aus vier binären Variablen, die jeweils einen Punkt wert sind:

$$\text{CRB-65} = C + R + B + \text{Alter}$$

wobei:

• $C = 1$ bei Konfusion (neu aufgetretene Desorientierung zu Person, Ort oder Zeit), sonst 0
• $R = 1$ bei Atemfrequenz $\geq 30$/min, sonst 0
• $B = 1$ bei SBD $< 90$ mmHg oder DBD $\leq 60$ mmHg, sonst 0
• $\text{Alter} = 1$ bei einem Alter von $\geq 65$ Jahren, sonst 0

Der Punktebereich reicht von 0 bis 4.

Der CRB-65 wurde nicht als eigenständiges Modell abgeleitet, sondern stellt eine Teilmenge des CURB-65 dar, der von Lim et al. in einer multinationalen Studie entwickelt wurde, die Daten aus drei prospektiven Kohorten in Großbritannien, Neuseeland und den Niederlanden kombinierte [1]. Die Ableitungskohorte umfasste 1 068 erwachsene Patienten, die wegen ambulant erworbener Pneumonie stationär aufgenommen wurden, mittleres Alter 64 Jahre, 51,5 Prozent Männer, und eine Gesamt-30-Tage-Mortalität von 9 Prozent. Prognostische Variablen wurden mittels multipler logistischer Regression mit der 30-Tage-Mortalität als Zielgröße identifiziert. Im vollständigen CURB-65-Modell waren ein Alter von $\geq 65$ Jahren (OR 3,5) und Harnstoff $> 7$ mmol/l (OR 4,7) unabhängig mit der Mortalität assoziiert, zusätzlich zur zuvor modifizierten BTS-Regel (OR 5,2). Der CRB-65 behält drei von vier klinischen Variablen des CURB-65 bei, es fehlt ihm jedoch der Harnstoff, was die Diskriminationsfähigkeit etwas verringert.

Interpretation in der Praxis

Die British Thoracic Society (BTS) empfiehlt den CRB-65 als Entscheidungshilfe in der Primärversorgung, mit folgendem Vorgehensmuster [5]:

Der Score sollte niemals allein verwendet werden. Die BTS betont, dass die klinische Einschätzung parallel einfließen muss, insbesondere Faktoren, die vom Score nicht erfasst werden: Sauerstoffsättigung, Komorbidität (chronische Herz- oder Lungenerkrankung, Diabetes, Niereninsuffizienz), soziale Umstände und die Unfähigkeit zur peroralen Medikation [5].

Ein Patient mit CRB-65 0 kann in der Regel zu Hause behandelt werden, sofern nicht andere Faktoren dagegen sprechen. Ein Patient mit 2 Punkten befindet sich in einer Grauzone, in der die Entscheidung individualisiert werden muss. Ein Wert von 3 oder 4 weist auf ein hohes Mortalitätsrisiko hin und rechtfertigt unabhängig von anderen Umständen eine stationäre Behandlung.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 14 Validierungsstudien mit insgesamt 397 875 Patienten schnitt der CRB-65 bei stationären Patienten gut ab, mit guter Kalibrierung für das intermediäre Risiko (RR 0,91, 95 Prozent KI 0,71 bis 1,17) und das hohe Risiko (RR 1,01, 95 Prozent KI 0,87 bis 1,16) [2]. Im Primärversorgungsumfeld überschätzte der CRB-65 die Mortalität in allen Risikogruppen: niedriges Risiko (RR 9,41), intermediäres Risiko (RR 4,84) und hohes Risiko (RR 1,58). Die Überschätzung in der Primärversorgung spiegelt wider, dass die Mortalität in dieser Population niedriger ist als in der Ableitungskohorte, die aus stationären Patienten bestand.

Die Diskriminationsfähigkeit wurde in einer separaten systematischen Übersichtsarbeit von 20 Mortalitätsprädiktionsmodellen für die ambulant erworbene Pneumonie geschätzt [4]. Der CRB-65 hatte in der gepoolten Analyse eine AUROC von 0,78, vergleichbar mit dem CURB-65 (AUROC 0,79), aber etwas niedriger als der PSI (AUROC 0,82). Die Balanced Accuracy betrug 0,72 für den CRB-65 gegenüber 0,71 für den CURB-65, was darauf hindeutet, dass der Wegfall des Harnstoffs die Gesamtleistung nur marginal verschlechtert.

In der deutschen CAPNETZ-Kohorte (1 967 Patienten, davon 482 ambulant) betrug die 30-Tage-Mortalität insgesamt 4,3 Prozent und 0,6 Prozent unter den ambulanten Patienten [3]. CRB-65 und CURB-65 zeigten in der ROC-Analyse eine vergleichbare Diskriminationsfähigkeit. Eine wichtige Einschränkung wurde jedoch festgestellt: Wenn der CRB (ohne die Alterskomponente) bei stationären Patienten verwendet wurde, wurden 26 Prozent der Todesfälle als niedriges Risiko fehlklassifiziert. Dies unterstreicht die Bedeutung der Altersvariable im CRB-65.

Einschränkungen

Der CRB-65 ist aus einer Kohorte stationärer Patienten abgeleitet und wird in dieser Population am besten validiert. In der Primärversorgung überschätzt der Score die Mortalität, was zu unnötigen stationären Aufnahmen führen kann, wenn der Score mechanisch befolgt wird [2].

Harnstoff ist einer der stärksten einzelnen Prädiktoren für die Mortalität bei Pneumonie (OR 4,7 in der Ableitungskohorte) [1]. Sein Weglassen bedeutet einen tatsächlichen Informationsverlust. Sobald der Harnstoff verfügbar ist, sollte stattdessen der CURB-65 verwendet werden. Der CRB-65 ist kein Ersatz für den CURB-65, wenn Laborwerte innerhalb einer angemessenen Zeit beschafft werden können.

Der Score erfasst nicht die Sauerstoffsättigung, die ein zentraler Parameter bei der Pneumonie ist. Ein Patient mit CRB-65 0, aber mit einer Sättigung unter 90 Prozent bei Raumluft kann eine stationäre Behandlung erfordern. Ebenso werden Komorbidität, Immunsuppression oder soziale Faktoren nicht erfasst.

Der CRB-65 gilt für die ambulant erworbene Pneumonie und sollte ohne gesonderte Validierung nicht auf die nosokomiale Pneumonie, die Aspirationspneumonie oder die Pneumonie bei immunsupprimierten Patienten angewendet werden. Der Score ist für Patienten unter 18 Jahren nicht validiert.

Quellen

1. Lim WS m.fl. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003. PMID: 12728155
2. McNally M m.fl. Validity of British Thoracic Society guidance (the CRB-65 rule) for predicting the severity of pneumonia in general practice: systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2010. PMID: 20883616
3. Bauer TT m.fl. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med 2006. PMID: 16789984
4. Kwok CS m.fl. Risk prediction models for mortality in community-acquired pneumonia: a systematic review. Biomed Res Int 2013. PMID: 24228253
5. Levy ML m.fl. Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update. Prim Care Respir J 2010. PMID: 20157684