D'Amico-Risikoklassifikation beim Prostatakarzinom

Klinischer Hintergrund

Beim klinisch lokalisierten Prostatakarzinom steht die Entscheidung zwischen aktiver Überwachung, radikaler Therapie (Prostatektomie oder Strahlentherapie) und einer Kombinationstherapie mit Androgendeprivation zusätzlich zur Strahlentherapie an. Die Entscheidung stützt sich in erster Linie auf drei prätherapeutische Variablen: PSA bei Diagnose, Gleason-Summe in der Biopsie und klinisches T-Stadium. Die D'Amico-Risikoklassifikation für das Prostatakarzinom fasst diese drei Variablen in einer einfachen Risikogruppierung zusammen, die das Risiko eines biochemischen Rezidivs nach lokaler Therapie vorhersagen soll. Das Instrument erfüllt eine Funktion, indem es eine gemeinsame Risikogruppierung bereitstellt, die die Therapiewahl steuern kann und die Vergleiche zwischen Studienpopulationen ermöglicht.

Berechnung der D'Amico-Risikoklassifikation

Die Klassifikation beruht auf drei Variablen und ordnet den Patienten der Gruppe zu, die dem einzelnen ungünstigsten Kriterium entspricht:

$$\text{Riskgrupp} = \max\Big(\text{PSA}$${\text{kategori}},\ \text{Gleason}{\text{kategori}},\ \text{T-stadium}_{\text{kategori}}\Big)

wobei:

• Niedriges Risiko: $\text{PSA} \leq 10$ ng/mL und Gleason-Summe $\leq 6$ und T-Stadium T1c–T2a
• Intermediäres Risiko: $\text{PSA} > 10$ und $\leq 20$ ng/mL oder Gleason-Summe $= 7$ oder T-Stadium T2b
• Hohes Risiko: $\text{PSA} > 20$ ng/mL oder Gleason-Summe $\geq 8$ oder T-Stadium T2c–T3a

Das ungünstigste einzelne Kriterium bestimmt also die Gesamtgruppe. Ein Patient mit PSA 8 ng/mL und Gleason-Summe 7 wird trotz niedrigem PSA als intermediäres Risiko eingestuft, und ein Patient mit PSA 25 ng/mL und Gleason-Summe 6 wird unabhängig von der günstigen Gleason-Summe als hohes Risiko eingestuft.

Die Ableitungskohorte bestand aus 1 872 Männern, die zwischen Januar 1989 und Oktober 1997 entweder mit radikaler Prostatektomie (n = 888), interstitieller Strahlentherapie mit oder ohne neoadjuvante Androgendeprivation (n = 218) am Hospital of the University of Pennsylvania oder mit externer Strahlentherapie (n = 766) am Joint Center for Radiation Therapy in Boston behandelt wurden [1]. Der Endpunkt war das aktuarische rezidivfreie Überleben, definiert als das Ausbleiben eines PSA-Anstiegs, wobei das PSA-Versagen als PSA-Anstieg auf einen bestätigten Wert oberhalb des Therapieziels definiert wurde. In der Originalstudie zeigten Patienten mit niedrigem Risiko unabhängig von der Behandlungsmodalität ähnliche 5-Jahres-Ergebnisse, während Patienten mit intermediärem und hohem Risiko, die mit radikaler Prostatektomie oder externer Strahlentherapie behandelt wurden, bessere Ergebnisse hatten als diejenigen, die nur mit Implantat behandelt wurden [1].

Interpretation in der Praxis

Die D'Amico-Risikoklassifikation für das Prostatakarzinom liefert selbst keine Therapieempfehlung, sondern eine Risikogruppierung, die zusammen mit Alter, Komorbidität und Präferenzen des Patienten interpretiert werden muss. Die Niedrigrisikogruppe hat nach radikaler Prostatektomie ein 15-Jahres-Risiko für ein biochemisches Rezidiv von etwa 16 %, die Intermediärgruppe etwa 30 % und die Hochrisikogruppe etwa 46 %, basierend auf einer großen schwedischen populationsbasierten Kohorte [2]. Nach externer Strahlentherapie betrugen die entsprechenden 15-Jahres-Inzidenzen 18 %, 24 % bzw. 36 % [2]. Diese Zahlen sollten bei der Wahl zwischen aktiver Überwachung und radikaler Therapie berücksichtigt werden, insbesondere bei Patienten mit erwartet langer Lebenserwartung.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In einem schwedischen populationsbasierten Vergleich von neun verschiedenen Risikogruppierungssystemen (Prostate Cancer data Base Sweden, PCBaSe, n = 139 515) schnitt die D'Amico-Klassifikation hinsichtlich der Diskrimination des prostatakarzinomspezifischen Todes nach 10 Jahren schlechter ab als neuere Instrumente [3]. Der C-Index für D'Amico betrug 0,73 (95 % KI 0,72–0,73), verglichen mit 0,81 (0,80–0,81) für das MSKCC-Nomogramm, 0,80 (0,79–0,81) für CAPRA und 0,78 (0,78–0,79) für die Cambridge Prognostic Groups [3]. Die D'Amico-Derivate in den NCCN-, EAU-, AUA- und GUROC-Systemen schnitten auf dem gleichen Niveau ab wie das ursprüngliche D'Amico [3].

In einer europäischen Validierungskohorte von 1 976 radikal prostatektomierten Patienten (1992–2006) betrug der C-Index für D'Amico 70,4 % bei der 3-Jahres-Vorhersage und 67,4 % bei 5 Jahren [4]. Die entsprechenden Zahlen für CAPRA waren 74,3 % bzw. 72,9 % und für das Stephenson-Nomogramm 75,2 % bzw. 73,5 % [4]. Die Kalibrierung stützte CAPRA und Stephenson gegenüber D'Amico, und die Entscheidungskurvenanalyse zeigte einen geringen Vorteil für CAPRA [4].

Die schwedische populationsbasierte Kohorte von Falagario et al. [2] zeigte darüber hinaus, dass die D'Amico-Risikogruppierung bei Diagnose auch nach Adjustierung für Alter, Behandlungsjahr und Komorbidität einer der stärksten Prädiktoren für den prostatakarzinomspezifischen Tod war. Die Kohorte umfasste 16 311 Patienten, die mit kurativer Intention (cT1–3, cM0) in Stockholm zwischen 2003 und 2019 behandelt wurden.

Einschränkungen

Die D'Amico-Risikoklassifikation für das Prostatakarzinom hat mehrere bekannte Schwächen:

Heterogenität der Intermediärgruppe. Ein Patient mit PSA 12 ng/mL, Gleason-Summe 6 und T1c landet in derselben Gruppe wie ein Patient mit PSA 5 ng/mL, Gleason-Summe 7 und T2b. Diese haben eine unterschiedliche Prognose und wahrscheinlich einen unterschiedlichen Nutzen von einer Kombinationstherapie. Neuere Systeme, insbesondere NCCN und EAU, haben die Intermediärgruppe daher anhand des Anteils positiver Biopsiezylinder und des primären Gleason-Musters in günstig und ungünstig unterteilt.

Mangelnde Diskrimination. Ein C-Index um 0,73 bei der Vorhersage des Prostatakarzinomtodes [3] und 0,67–0,70 bei der Vorhersage des biochemischen Rezidivs nach radikaler Prostatektomie [4] ist niedriger als bei neueren Instrumenten. Dies spiegelt wider, dass D'Amico breite Kategorien verwendet und die kontinuierliche Information im PSA oder im Alter nicht ausnutzt.

Keine Biopsiezylinderdaten. Die Anzahl positiver Biopsiezylinder und die maximale Tumorlänge im Zylinder, die wichtige prognostische Faktoren sind, werden nicht berücksichtigt. Dies unterscheidet D'Amico von CAPRA und den NCCN-Systemen.

Sehr hohes Risiko fehlt in der Originalversion. NCCN hat später eine Kategorie „sehr hohes Risiko" für Patienten mit T3b–T4, primärem Gleason-Muster 5 oder mehr als vier positiven Biopsiezylindern mit Gleason-Summe 8–10 hinzugefügt. Diese Kategorie existiert nicht in der ursprünglichen D'Amico-Klassifikation von 1998 und wird im Rechner als hohes Risiko behandelt.

Gilt nur für klinisch lokalisierte Erkrankung. Die Klassifikation wurde für cT1–T3a, cM0 entwickelt und sollte nicht bei nodalpositiver oder metastasierter Erkrankung angewendet werden.

Quellen

1. D'Amico AV et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998. PMID: 9749478
2. Falagario UG et al. Biochemical recurrence and risk of mortality following radiotherapy or radical prostatectomy. JAMA Network Open 2023. PMID: 37695584
3. Zelic R et al. Predicting prostate cancer death with different pretreatment risk stratification tools: A head-to-head comparison in a nationwide cohort study. European Urology 2020. PMID: 31606332
4. Lughezzani G et al. Head-to-head comparison of the three most commonly used preoperative models for prediction of biochemical recurrence after radical prostatectomy. European Urology 2010. PMID: 20018437