Denver-HIV-Risiko-Score

Klinischer Hintergrund

Die nicht diagnostizierte HIV-Infektion ist weiterhin eine wichtige Ursache für späte Diagnose und unnötige Weiterverbreitung. Notaufnahmen und Bereitschaftsambulanzen sind Orte, an denen viele Patienten mit nicht diagnostizierter HIV-Infektion wegen anderer Beschwerden vorstellig werden und an denen ein Zeitfenster für die Entdeckung besteht. Zugleich ist ein universelles, nicht risikobasiertes HIV-Screening ressourcenintensiv und in vollem Umfang in der Notaufnahme schwer umzusetzen. Der Denver-HIV-Risiko-Score wurde entwickelt, um ein gezieltes Screening zu ermöglichen, das heißt, mit einer strukturierten Risikobewertung den Teil der Patientenpopulation zu identifizieren, bei dem die Wahrscheinlichkeit einer nicht diagnostizierten HIV-Infektion hoch genug ist, um ein Testangebot zu rechtfertigen, ohne alle testen zu müssen.

Das Instrument erfüllt somit eine Funktion in der Entscheidung, bei der die Wahl zwischen „alle testen“ und „niemanden testen“ steht: Es bietet eine reproduzierbare, objektive Grundlage, um die Testung bei denjenigen zu priorisieren, die die höchste Wahrscheinlichkeit einer Infektion aufweisen.

Berechnung des Denver-HIV-Risiko-Scores

Der Denver-HIV-Risiko-Score wird als Summe gewichteter Punktwerte für acht Variablen berechnet:

$$\text{Punkte} = P_{\text{Alter}} + P_{\text{Geschlecht}} + P_{\text{Ethnizität}} + P_{\text{Sex mit Mann}} + P_{\text{vag. Verkehr}} + P_{\text{Analsex}} + P_{\text{IVD}} + P_{\text{früherer Test}}$$

wobei:

• $P_{\text{Alter}}$: <22 oder >60 Jahre = 0; 22–25 oder 55–60 Jahre = 4; 26–32 oder 47–54 Jahre = 10; 33–46 Jahre = 12
• $P_{\text{Geschlecht}}$: Frau = 0; Mann = 21
• $P_{\text{Ethnizität}}$: Weiß oder andere = 0; Lateinamerikanisch = 3; Schwarz = 9
• $P_{\text{Sex mit Mann}}$: Sexueller Kontakt mit einem Mann im letzten Jahr, Nein = 0; Ja = 22
• $P_{\text{vag. Verkehr}}$: Vaginalverkehr im letzten Jahr, Nein = 0; Ja = −10
• $P_{\text{Analsex}}$: Rezeptiver Analsex ohne Kondom im letzten Jahr, Nein = 0; Ja = 8
• $P_{\text{IVD}}$: Intravenöser Drogenkonsum im letzten Jahr, Nein = 0; Ja = 9
• $P_{\text{früherer Test}}$: Jemals zuvor auf HIV getestet, Nein = 0; Ja = −4

Der theoretische Bereich liegt bei etwa −14 bis +81.

Die Ableitungskohorte bestand aus 92 635 Patienten, die zwischen 1996 und einschließlich 2008 eine STI-Klinik in Denver, Colorado, aufsuchten [1]. Von diesen wurde bei 504 (0,54 %) eine HIV-Infektion diagnostiziert. Der Score wurde mittels multivariabler logistischer Regression aus 48 Kandidatenvariablen entwickelt, mit neu nachgewiesener HIV-Infektion als Endpunkt. Die acht Variablen der endgültigen Modellversion waren diejenigen, die nach Rückwärtselimination unabhängig mit dem Endpunkt assoziiert blieben.

Interpretation in der Praxis

Der Denver-HIV-Risiko-Score liefert einen kontinuierlichen Punktwert, wird in der Praxis jedoch in Risikobändern verwendet. In der Ableitungskohorte stieg die HIV-Prävalenz mit zunehmendem Punktwert sukzessive an [1]:

Der Schwellenwert zur Auslösung eines Opt-out-basierten HIV-Schnelltests war in der Entwicklungskohorte auf ≥20 festgelegt [1]. In der nationalen Validierung wurde ≥30 als derjenige Schwellenwert identifiziert, der den besten Kompromiss zwischen Sensitivität und Spezifität ergab: Patienten mit einem Punktwert ≥30 machten 63 % der Population aus, standen jedoch für 90 % aller neu diagnostizierten HIV-Infektionen [3]. Ein selektiverer Schwellenwert bei ≥40 bedeutete, dass nur 22 % der Patientenpopulation getestet wurden, während 64 % der neu diagnostizierten Fälle identifiziert wurden [3].

Klinisch bedeutet dies, dass ein Patient mit einem Punktwert unter 20 eine so geringe Wahrscheinlichkeit einer nicht diagnostizierten HIV-Infektion aufweist, dass eine routinemäßige Testung in der Notaufnahme nicht gerechtfertigt ist, sofern keine weiteren Risikofaktoren vorliegen. Patienten mit einem Punktwert von 20 bis 29 befinden sich in einer Grauzone, in der die lokale Praxis und die vorhandenen Ressourcen den Ausschlag geben. Bei einem Punktwert ≥30 sollte ein HIV-Test angeboten werden, und bei ≥40 ist die Wahrscheinlichkeit einer nicht diagnostizierten HIV-Infektion im Vergleich zum niedrigsten Band mehr als verzehnfacht, weshalb eine Testung klar indiziert ist.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die initiale Validierung erfolgte an einer unabhängigen Population aus einer Notaufnahme in Cincinnati, Ohio, mit 22 983 Patienten, von denen bei 168 (0,73 %) eine HIV-Infektion diagnostiziert wurde [1]. Der Score zeigte in dieser Kohorte eine gute Diskriminierungsfähigkeit und eine mit den Risikobändern ansteigende Prävalenz.

Eine externe Validierung wurde anschließend an zwei Notaufnahmen in Baltimore, Maryland, mit insgesamt 15 184 Patienten und 114 (0,75 %) neu diagnostizierten HIV-Infektionen durchgeführt [2]. Diese Studie verwendete eine gekürzte Version des Scores, bei der Angaben zu Analsex und Vaginalverkehr fehlten. Die AUC betrug 0,70 (95 % KI 0,65–0,75) für die gekürzte Version. In einer Sensitivitätsanalyse, in der „sexueller Kontakt mit einem Mann“ bei weiblichen Patientinnen anders behandelt wurde, stieg die AUC auf 0,75 (95 % KI 0,71–0,79), und als alle drei sexualbezogenen Fragen entfernt wurden, wurde eine AUC von 0,72 (95 % KI 0,67–0,76) erreicht [2]. Die Kalibrierung war gut mit einer Regressionssteigung von 0,92 und R² = 0,78, allerdings mit einer gewissen Unterschätzung der beobachteten HIV-Prävalenz in den höheren Risikobändern [2].

Die umfassendste Validierung bildete eine nationale Kohorte aus dem CDC-Meldesystem (PEMS) mit 4 830 941 HIV-Tests, die zwischen 2008 und einschließlich 2010 an CDC-finanzierten Teststellen in den gesamten USA durchgeführt wurden [3]. Von diesen waren 30 080 (0,6 %) neu diagnostiziert. Die HIV-Prävalenz in den Risikobändern betrug: <20: 0,20 %, 20–29: 0,17 %, 30–39: 0,39 %, 40–49: 1,19 %, ≥50: 3,57 % [3]. Die AUC betrug 0,77 und die Kalibrierungssteigung 1,09, was auf eine sehr gute Übereinstimmung zwischen vorhergesagter und beobachteter Prävalenz hinweist. Die Ergebnisse waren über alle geografischen Regionen der USA hinweg konsistent [3].

Einschränkungen

Der Denver-HIV-Risiko-Score hat mehrere wichtige Einschränkungen, die zu beachten sind:

Die Ableitungspopulation war eine STI-Klinik. Der Score wurde an Patienten entwickelt, die eine Klinik für sexuelle Gesundheit aufsuchten, nicht an einer Notaufnahme. Die externe Validierung zeigte jedoch, dass die Leistungsfähigkeit im Setting der Notaufnahme erhalten bleibt [2, 3].

Die Variablen sind spezifisch für einen US-amerikanischen Kontext. Die Ethnizitätsvariable enthält die Kategorien „lateinamerikanisch“ und „schwarz“ mit einer Punktbewertung, die auf der US-amerikanischen Epidemiologie beruht. In Populationen mit einem anderen HIV-epidemiologischen Profil, etwa dort, wo die Verbreitung von anderen Risikofaktoren dominiert wird, können die Gewichtungen des Scores irreführend werden. In der Validierung in Baltimore wurde festgestellt, dass ein erfolgreiches Spritzentauschprogramm das Gewicht des intravenösen Drogenkonsums im Modell beeinflusste [2].

Daten zum Sexualverhalten können schwer zu erheben sein. In der Validierung in Baltimore fehlten Angaben zu Analsex und Vaginalverkehr, und die gekürzte Version schnitt in der Kalibrierung bei höheren Risikopunktwerten etwas schlechter ab [2]. Dies bedeutet, dass der Score das Risiko bei Patienten in hochprävalenten Settings unterschätzen kann, wenn nicht alle Variablen erhoben werden können.

Der Score schätzt die Prävalenz, nicht die Inzidenz. Er gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass der Patient bereits infiziert, aber nicht diagnostiziert ist. Er sagt nichts über das künftige Risiko eines Neuerwerbs der Infektion aus und sollte nicht für eine präventive Beratung zur Risikoreduktion verwendet werden.

Eine frühere Testung ergibt negative Punkte. Ein früherer HIV-Test subtrahiert 4 Punkte. Dies beruht auf der Annahme, dass eine frühere Testung die Wahrscheinlichkeit einer nicht diagnostizierten Infektion verringert. Für Patienten, die vor langer Zeit getestet wurden oder seit dem letzten Test eine hohe Exposition hatten, kann diese Annahme unzutreffend sein.

CDC und USPSTF empfehlen inzwischen ein universelles Screening. Sowohl die CDC (2006) als auch die USPSTF (2013) empfehlen ein nicht gezieltes Opt-out-HIV-Screening für alle Patienten von 13 bis einschließlich 64 Jahren unabhängig vom Risiko, was dem Konzept einer risikobasierten Selektion teilweise widerspricht [3]. Der Denver-HIV-Risiko-Score ist daher vor allem in ressourcenbegrenzten Settings relevant, in denen ein universelles Screening nicht durchführbar ist, oder als Ergänzung zum universellen Screening, um unter Patienten zu priorisieren, die eine Testung ablehnen.

Deutschsprachiger Kontext

In Schweden wird seit Langem ein universelles HIV-Screening in der Schwangerenvorsorge angeboten, und ein gezieltes Screening von Hochrisikogruppen erfolgt im Rahmen des Infektionsschutzes sowie bei spezifischen Versorgungskontakten. Ethnizitätsbasierte Risikovariablen, insbesondere die Kategorisierung einer „schwarzen“ und „lateinamerikanischen“ Ethnizität, sind in der europäischen Epidemiologie weniger relevant, wo die HIV-Verbreitung eine andere demografische Verteilung aufweist. Der Score sollte daher nicht unkritisch auf mitteleuropäische Patientenpopulationen angewandt werden, ohne lokale Anpassung und Validierung. Sein wesentlicher Wert in diesem Kontext kann eher in der Struktur der Risikobewertung als in den spezifischen Punktbewertungen liegen.

Quellen

1. Haukoos JS m.fl. Derivation and validation of the Denver Human Immunodeficiency Virus (HIV) risk score for targeted HIV screening. American Journal of Epidemiology 2012. PMID: 22431561
2. Hsieh YH, Haukoos JS, Rothman RE. Validation of an abbreviated version of the Denver HIV risk score for prediction of HIV infection in an urban ED. American Journal of Emergency Medicine 2014. PMID: 24768338
3. Haukoos JS