DHAKA-Score für die Dehydratation bei Kindern

Klinischer Hintergrund

Die Dehydratation ist die unmittelbar lebensbedrohliche Komplikation der akuten Diarrhö bei Kindern unter 5 Jahren, und der Grad der Dehydratation entscheidet darüber, ob das Kind mit oraler Rehydratation behandelt werden kann oder eine intravenöse Flüssigkeitsgabe benötigt. Die Entscheidung ist schwierig, weil kein einzelnes klinisches Zeichen eine ausreichende Sensitivität und Spezifität besitzt: Eine große Metaanalyse fand, dass weder einzelne Symptome noch klinische Zeichen oder Laboruntersuchungen zufriedenstellend abschnitten, um den Grad der Dehydratation bei Kindern zuverlässig einzuordnen [1]. Der IMCI-Algorithmus der WHO beruht im Wesentlichen auf Expertenmeinung und zeigte in wiederholten Studien eine mangelhafte diagnostische Genauigkeit [1, 2]. Der DHAKA-Score wurde entwickelt, um diese Lücke zu füllen: ein empirisch abgeleitetes und validiertes klinisches Instrument, das speziell für ressourcenarme Umgebungen konzipiert wurde, in denen die Entscheidungshilfe am meisten fehlt.

Berechnung des DHAKA

Der DHAKA-Score ist die Summe von vier klinischen Variablen, von denen jede ordinal abgestuft wird:

$$\text{DHAKA} = \text{Allgemeinzustand} + \text{Tränen beim Weinen} + \text{Hautfalte} + \text{Atmung}$$

wobei:

• Allgemeinzustand: Normal = 0, unruhig oder reizbar = 2, lethargisch oder bewusstlos = 4
• Tränen beim Weinen: Normal = 0, vermindert = 1, fehlend = 2
• Hautfalte (abdomineller Hautturgor): Geht normal zurück = 0, geht langsam zurück = 2, geht sehr langsam zurück (>2 Sek.) = 4
• Atmung: Normal = 0, tief = 2

Der Punktebereich reicht von 0 bis 12. Der Rechner ordnet 0 bis 1 als keine Dehydratation, 2 bis 3 als gewisse Dehydratation und 4 oder höher als ausgeprägte Dehydratation ein.

Die Ableitungskohorte bestand aus 850 Kindern unter 60 Monaten mit akuter Diarrhö (drei oder mehr dünne Stühle pro Tag über weniger als 14 Tage), die am International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh (icddr,b) in Dhaka zwischen Februar und Juni 2014 rekrutiert wurden [1]. Von diesen wurden 771 in die endgültige Analyse eingeschlossen. Der Goldstandard für den Dehydratationsgrad war die prozentuale Gewichtsänderung bei der Rehydratation, wobei die Kinder seriell alle acht Stunden gewogen wurden, bis ein stabiles Gewicht erreicht war. Eine schwere Dehydratation wurde als mehr als 9 Prozent Gewichtsänderung definiert, eine gewisse Dehydratation als 3 bis 9 Prozent und keine Dehydratation als weniger als 3 Prozent. Die Verteilung lag bei 11 Prozent schwerer, 45 Prozent gewisser und 44 Prozent keiner Dehydratation [1].

Von zehn Kandidatenvariablen im ursprünglichen Modell wurden vier durch schrittweise Rückwärtsselektion in einer ordinalen logistischen Regression ausgewählt: Allgemeinzustand, Hautfalte, Tränen und Atmung. Zeichen wie die kapilläre Wiederfüllung und kalte Extremitäten traten in weniger als 5 Prozent der Fälle auf und wurden daher ausgeschlossen [1].

Interpretation in der Praxis

Die Schwellenwerte 2 für die gewisse Dehydratation und 4 für die ausgeprägte Dehydratation wurden bereits in der Ableitungsstudie empfohlen und in der externen Validierung bestätigt [1, 2]. In der externen Validierungskohorte erhöhte jeder Punktschritt die Wahrscheinlichkeit einer Dehydratation um den Faktor 1,4 und sagte eine Zunahme der prozentualen Dehydratation um 0,6 Prozentpunkte voraus [2].

Validierung und Leistung

In der Ableitungskohorte erreichte der DHAKA-Score eine AUC von 0,79 (95-Prozent-KI 0,74 bis 0,84) für die Diagnostik der schweren Dehydratation, mit einer positiven Likelihood-Ratio von 2,0 (95-Prozent-KI 1,8 bis 2,3) und einer negativen Likelihood-Ratio von 0,23 (95-Prozent-KI 0,13 bis 0,40) [1]. Die Interrater-Reliabilität war hoch, mit 90 Prozent Übereinstimmung zwischen unabhängigen Beurteilern [1].

Die externe Validierung wurde als prospektive Kohortenstudie am selben Zentrum (icddr,b) zwischen März und Mai 2015 durchgeführt, jedoch mit einer neuen Patientenpopulation von 496 Kindern [2]. Der ordinale c-Index lag bei 0,82 (95-Prozent-KI 0,78 bis 0,85) für den DHAKA-Score gegenüber 0,76 (95-Prozent-KI 0,73 bis 0,79) für den IMCI-Algorithmus, ein statistisch signifikanter Unterschied (p < 0,0001) [2]. Die Interrater-Reliabilität des Scores war mit einem Intraklassen-Korrelationskoeffizienten von 0,94 (95-Prozent-KI 0,93 bis 0,95) und einem gewichteten Kappa von 0,93 sehr hoch, verglichen mit 0,80 für IMCI [2].

Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2018 bewertete drei andere Dehydratationsskalen (Clinical Dehydration Scale, WHO-Skala und Gorelick-Skala), schloss DHAKA jedoch nicht ein [3]. Die Übersichtsarbeit stellte fest, dass die Clinical Dehydration Scale in Ländern mit niedrigem Einkommen nur begrenzten Wert hatte und dass die WHO-Skala zur Beurteilung der Dehydratation bei Kindern mit Diarrhö nicht hilfreich war [3]. Dies unterstreicht, dass DHAKA eine Lücke füllt, die andere Instrumente in ressourcenarmen Umgebungen nicht schließen konnten.

Limitationen

Der DHAKA-Score wurde ausschließlich bei Kindern unter 5 Jahren mit akuter Diarrhö in einer einkommensschwachen Umgebung in Südasien entwickelt und validiert. Die externe Validierung wurde am selben Zentrum wie die Ableitung durchgeführt, wenn auch mit einer neuen Patientenpopulation [2]. Das bedeutet, dass die Übertragbarkeit auf andere geografische Populationen, andere Altersgruppen und ressourcenstarke Umgebungen bislang nicht belegt ist. Ein separater Score (NIRUDAK) wurde später für Kinder über 5 Jahre und Erwachsene entwickelt, was verdeutlicht, dass DHAKA nicht außerhalb seiner Altersgruppe angewendet werden soll [2].

Der Score beruht auf klinischen Zeichen, die zwischen Beurteilern mit unterschiedlicher Erfahrung schwer zu standardisieren sein können, auch wenn die Interrater-Reliabilität in den Studien hoch war, in denen Pflegekräfte eine fünftägige spezifische Schulung in der Beurteilungsmethodik erhielten [1, 2]. Im klinischen Alltag ohne diese Schulung ist eine geringere Reliabilität zu erwarten.

Eine Malnutrition kann mehrere der Variablen des Scores beeinflussen. Der abdominelle Hautturgor kann bei schwerer akuter Malnutrition unabhängig vom Hydratationsstatus vermindert sein, und der Allgemeinzustand kann durch die Unterernährung selbst beeinträchtigt sein. In der Validierungskohorte hatten 21 Prozent der Kinder eine mäßige bis schwere Malnutrition [2], die Leistung des Scores in Subgruppen malnutrierter Kinder wurde jedoch nicht separat berichtet.

Schließlich ist die Dehydratation ein dynamischer Prozess. Ein Kind, das initial als geringes Risiko eingestuft wird, kann sich bei anhaltender Diarrhö rasch verschlechtern, und der Score sollte daher bei klinischer Verschlechterung wiederholt werden, nicht nur bei der Aufnahme.

Quellen

1. Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P m.fl. Empirically Derived Dehydration Scoring and Decision Tree Models for Children With Diarrhea: Assessment and Internal Validation in a Prospective Cohort Study in Dhaka, Bangladesh. Glob Health Sci Pract. 2015;3(3):405-418. PMID: 26374802
2. Levine AC, Glavis-Bloom J, Modi P m.fl. External validation of the DHAKA score and comparison with the current IMCI algorithm for the assessment of dehydration in children with diarrhoea: a prospective cohort study. Lancet Glob Health. 2016;4(10):e744-e751. PMID: 27567350
3. Falszewska A, Szajewska H, Dziechciarz P. Diagnostic accuracy of three clinical dehydration scales: a systematic review. Arch Dis Child. 2018;103(4):383-388. PMID: 29089317