Disease Steps bei multipler Sklerose

Klinischer Hintergrund

Die Expanded Disability Status Scale (EDSS) ist der Goldstandard der MS-Versorgung für die Beurteilung des Funktionsstatus, doch sie ist zeitaufwendig, erfordert neurologische Fachkenntnis und leidet unter Interrater-Variabilität sowie einer bimodalen Punkteverteilung, die die mittleren Kategorien dünn besetzt lässt [1]. Disease Steps wurde entwickelt, um eine einfache, reproduzierbare Alternative zu bieten, die auch von Neurologen ohne MS-Subspezialisierung angewendet werden kann und sich für die longitudinale Verlaufskontrolle eignet [1, 2]. Das Instrument beruht auf der klinischen Beobachtung, dass die Gehfähigkeit die vorherrschende und am leichtesten messbare Dimension der MS-bedingten Funktionsbeeinträchtigung ist; die Stufeneinteilung spiegelt daher primär die gehbezogene Funktion wider [1, 3].

Berechnung der Disease Steps

Disease Steps ist eine einzelne, vom Kliniker beurteilte (oder patientenberichtete) Einschätzung auf einer Ordinalskala von 0 bis 6, wobei jede Stufe durch ein konkretes Gehfähigkeitsniveau definiert ist:

Es gibt keinen mathematischen Berechnungsschritt; der Punktwert ist das beurteilte Niveau selbst. Eine Kategorie für nicht klassifizierbare Fälle (U) ist in der Originalpublikation beschrieben, wird im Rechner jedoch nicht verwendet [1].

Die Ableitungskohorte bestand aus 1 323 Patienten am Brigham and Women's Hospital in Boston mit insgesamt 2 755 Beurteilungen, die sowohl mit Disease Steps als auch mit der EDSS klassifiziert wurden [1]. Die Patienten verteilten sich gleichmäßig über die Disease-Steps-Stufen, im Gegensatz zur EDSS, die eine bimodale Verteilung mit Überrepräsentation an beiden Enden und einer dünn besetzten Mittelzone zeigte [1]. Die longitudinale Validierung umfasste 804 Patienten über vier Jahre und zeigte, dass sich die beiden Skalen über die Zeit ähnlich verhielten, mit kürzeren Verweildauern pro Stufe bei Patienten mit geringerer Funktionsbeeinträchtigung und schubförmigem Verlauf [2].

Interpretation in der Praxis

Disease Steps ist vor allem ein Instrument zur Verlaufskontrolle über die Zeit bei einem bekannten Patienten, nicht eine vollständige neurologische Funktionsbeurteilung. Sein praktischer Wert liegt darin, dass es rasch durchgeführt werden kann, auch telefonisch oder per Selbstbericht mit der patientenadministrierten Version PDDS [3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungskohorte war die Korrelation zwischen Disease Steps und EDSS sehr stark (Spearman $\rho$ = 0,958) und die Interrater-Übereinstimmung ausgezeichnet ($\kappa$ = 0,80) bei 60 von zwei Neurologen beurteilten Patienten, verglichen mit $\kappa$ = 0,54 für die EDSS [1]. Die longitudinale Nachbeobachtung über vier Jahre bestätigte eine starke Korrelation ($\rho$ = 0,944) und zeigte, dass Veränderungen über die Zeit in beiden Skalen bis zu drei Jahren mäßig bis stark korrelierten ($\rho$ = 0,545–0,635) [2].

Die patientenadministrierte Version PDDS, die neun ordinale Stufen (0–8) umfasst und im NARCOMS-Register verwendet wird, wurde von Learmonth et al. in einer Kohorte von 96 Patienten validiert (medianes Alter 53,5 Jahre, 80 Prozent Frauen, 82 Prozent mit schubförmig verlaufender MS) [3]. Die Korrelation zwischen PDDS und EDSS betrug $\rho$ = 0,783, und PDDS korrelierte stark mit der Gehleistung wie dem Sechs-Minuten-Gehtest ($\rho$ = 0,704), der MS Walking Scale-12 ($\rho$ = 0,801) und der Akzelerometrie ($\rho$ = –0,740) [3].

Eine transkulturelle arabische Übersetzung der PDDS bei 79 Patienten (medianer EDSS 2,5) ergab $\rho$ = 0,69, mit einem deutlichen Unterschied zwischen Patienten mit EDSS über 4,0 ($\rho$ = 0,75) und jenen mit niedrigerem EDSS ($\rho$ = 0,48) [5]. Eine Validierung bei älteren Erwachsenen mit MS (N=87, mittleres Alter 64,7 Jahre) zeigte starke Zusammenhänge mit dem T25FW ($\rho$ = 0,664) und der Lebensraummobilität ($\rho$ = –0,586), aber keinen signifikanten Zusammenhang mit Kognition oder Läsionsvolumen in der weißen Substanz [4].

Die kritische Beobachtungsstudie wurde von Foong et al. durchgeführt, die 904 Patienten mit schubförmig verlaufender MS und EDSS unter 4,0 untersuchten [6]. In dieser großen Kohorte mit geringer bis mäßiger Funktionsbeeinträchtigung betrug die Korrelation zwischen PDDS und EDSS nur $\rho$ = 0,45. PDDS hatte stärkere Zusammenhänge mit patientenberichteten Endpunkten (PHQ-9, MusiQoL), aber schwächere Zusammenhänge mit Funktionssystembeurteilungen, Alter und Krankheitsdauer [6]. Es bestand keine Übereinstimmung hinsichtlich bestätigter Progression zwischen PDDS und EDSS (gewichtetes $\kappa$ = 0,09), und die Autoren schlussfolgern, dass PDDS die EDSS nicht ersetzen kann, insbesondere nicht bei geringerer Funktionsbeeinträchtigung [6].

Limitationen

Das Instrument ist in erster Linie ein gehbasiertes Maß und spiegelt daher die MS-bedingte Funktionsbeeinträchtigung in Domänen wie Kognition, Sehen, Sensibilität sowie Darm- und Blasenfunktionsstörungen nicht vollständig wider [5, 6]. Eine Blasenfunktionsstörung kann bei bis zu 40 Prozent der Patienten mit einem PDDS-Wert von 0 vorliegen und bleibt dort unterberichtet [6]. Bei geringer bis mäßiger Funktionsbeeinträchtigung (EDSS unter 4,0) sinkt die Korrelation mit der EDSS deutlich, und Disease Steps/PDDS sollten nicht als Ersatzmaß für die EDSS in klinischen Studien oder bei Therapieentscheidungen verwendet werden, die eine feingradige Funktionsbeurteilung erfordern [6].

Eine nicht klassifizierbare Kategorie (U) ist in der Originalversion enthalten [1], wird im Rechner jedoch weggelassen. Bei Patienten mit unklarem Funktionsniveau sollte eine vollständige neurologische Untersuchung durchgeführt werden.

PDDS hat neun Stufen (0–8) und ist nicht direkt äquivalent zu den sieben Stufen (0–6) der Disease Steps; Umrechnungstabellen existieren, sind jedoch nicht isomorph [3, 5]. Ergebnisse einer selbstberichteten PDDS sollten bei Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung oder eingeschränkter Krankheitseinsicht mit Vorsicht interpretiert werden, da die Validität der Selbsteinschätzung voraussetzt, dass sich der Patient auf die Beschreibungen beziehen kann.

Quellen

1. Hohol MJ, Orav EJ, Weiner HL. Disease steps in multiple sclerosis: a simple approach to evaluate disease progression. Neurology 1995. PMID: 7854521
2. Hohol MJ, Orav EJ, Weiner HL. Disease steps in multiple sclerosis: a longitudinal study comparing disease steps and EDSS to evaluate disease progression. Mult Scler 1999. PMID: 10516779
3. Learmonth YC, Motl RW, Sandroff BM, et al. Validation of patient determined disease steps (PDDS) scale scores in persons with multiple sclerosis. BMC Neurol 2013. PMID: 23617555
4. Leavenworth RC, Wagshul ME, Motl RW, et al. Validation of the Patient-Determined Disease Steps in ambulatory older adults with multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord 2025. PMID: 40117985
5. Aljarallah S, Alkhathlan H, Almushawah A, et al. Performance of an Arabic translation of the patient determined disease steps (PDDS) scale in Saudi patients with multiple sclerosis. Medicine (Baltimore) 2023. PMID: 37932990
6. Foong YC, Merlo D, Gresle M, et al. The Patient-Determined Disease Steps scale is not interchangeable with the Expanded Disease Status Scale in mild to moderate multiple sclerosis. Eur J Neurol 2024. PMID: 37584176