DSM-5-Kriterien für die Binge-Eating-Störung

Klinischer Hintergrund

Die Binge-Eating-Störung (binge eating disorder, BED) war im DSM-IV eine provisorische Diagnose im Anhang, wodurch viele Patienten mit klinisch bedeutsamen Essanfällen in der heterogenen Restkategorie landeten, die als EDNOS (eating disorder not otherwise specified) bezeichnet wurde. In klinischen Kollektiven konnte der Anteil von EDNOS 50 bis 90 Prozent aller Essstörungsfälle ausmachen [4]. Die DSM-5-Kriterien für die Binge-Eating-Störung wurden entwickelt, um der BED den Status einer vollwertigen Diagnose zu verleihen und damit den Anteil der Patienten zu verringern, die außerhalb spezifischer Diagnosen fallen. Gleichzeitig wurde die Frequenzschwelle von zwei Episoden pro Woche über sechs Monate (DSM-IV) auf eine Episode pro Woche über drei Monate (DSM-5) gesenkt, womit das Frequenzkriterium an das der Bulimia nervosa angeglichen wird [2].

Das Instrument in diesem Rechner sind die DSM-5-Diagnosekriterien selbst in Checklistenform. Es dient der Entscheidung, ob ein Patient die Diagnosekriterien für eine BED erfüllt, was wiederum darüber entscheidet, ob eine strukturierte Behandlung, etwa eine auf Essanfälle ausgerichtete kognitive Verhaltenstherapie oder eine Pharmakotherapie, indiziert ist. Die BED ist die häufigste Essstörung, wird aber oft unterdiagnostiziert, insbesondere in der Primärversorgung, wo Patienten häufig wegen Übergewicht oder metabolischer Probleme vorstellig werden und nicht wegen der Essstörung selbst [3].

Berechnung der DSM-5-Kriterien für die Binge-Eating-Störung

Die Diagnose erfordert, dass sämtliche der folgenden Bedingungen erfüllt sind:

$$\text{Diagnose BED} = A \wedge \left(\sum_{i=1}^{5} B_i \geq 3\right) \wedge C \wedge D \wedge E$$

wobei:

• $A$: Wiederkehrende Episoden, in denen eine ungewöhnlich große Menge an Nahrung innerhalb eines umschriebenen Zeitraums verzehrt wird, verbunden mit dem Gefühl des Kontrollverlusts über das Essen (Kriterium A)
• $B_1$ bis $B_5$: Die fünf assoziierten Merkmale (wesentlich schneller essen als gewöhnlich, essen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl, essen großer Mengen ohne körperlichen Hunger, aus Scham über die Essmenge allein essen, danach Ekel, Niedergeschlagenheit oder Schuldgefühle empfinden). Mindestens drei von fünf sind erforderlich.
• $C$: Ausgeprägtes Leiden hinsichtlich der Essanfälle
• $D$: Die Essanfälle treten im Durchschnitt mindestens einmal pro Woche über 3 Monate auf
• $E$: Keine regelmäßige Anwendung kompensatorischer Verhaltensweisen (z. B. Purging), und die Episoden treten nicht ausschließlich im Rahmen einer Bulimia nervosa oder Anorexia nervosa auf

Die Kriterien sind gegenüber den provisorischen DSM-IV-Kriterien weitgehend unverändert, mit Ausnahme der Frequenz- und Dauerschwellen, die also gesenkt wurden. Die fünf Verhaltensmerkmale in Kriterium B und die Forderung nach ausgeprägtem Leiden (Kriterium C) wurden unmittelbar aus dem DSM-IV-Anhang übernommen [2]. Der Schweregrad wird anhand der durchschnittlichen Anzahl der Essanfälle pro Woche festgelegt: leicht (1 bis 3), mittelgradig (4 bis 7), ausgeprägt (8 bis 13) und extrem (14 oder mehr).

Die Herleitung erfolgte nicht in einer einzelnen Kohortenstudie, sondern durch die Durchsicht der vorhandenen Literatur, sekundäre Datenanalysen und Feldstudien der DSM-5 Eating Disorders Workgroup. Die Kriterien wurden 2013 im DSM-5 veröffentlicht.

Interpretation in der Praxis

Der Rechner liefert ein binäres Ergebnis: Entweder sind alle Kriterien erfüllt oder nicht. Es gibt keinen Zwischenbereich. Die folgende Tabelle fasst zusammen, was ein bestimmtes Ergebnis klinisch bedeutet.

Der Schweregrad ist nicht nur deskriptiv. Eine höhere Episodenfrequenz korreliert mit stärkerer Funktionseinschränkung und ausgeprägterer Psychopathologie und kann die Wahl der Behandlungsintensität leiten. Die Frequenz sollte im Behandlungsverlauf neu bewertet werden, da erwartet wird, dass sie abnimmt.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Zuverlässigkeit der DSM-5-Kriterien für die BED wurde in einer Test-Retest-Studie von Sysko et al. untersucht, in der 70 erwachsene Patienten (Studie 1) und 55 Patienten (Studie 2) zwei unabhängige Telefoninterviews mit geschulten Beurteilern im Abstand von 3 bis 7 Tagen durchliefen [4]. Für die BED wurden Kappa-Werte von 0,75 bzw. 0,61 erreicht, was einer substanziellen bis nahezu perfekten Übereinstimmung gemäß der Interpretationsskala von Landis und Koch entspricht. Die Zuverlässigkeit war gegenüber den DSM-IV-Kriterien für die BED verbessert, wahrscheinlich weil die gesenkten Frequenz- und Dauerschwellen die Zahl der Grenzfälle verringern. Die Studien wurden jedoch mit geschulten Forschungsinterviewern in einem akademischen Zentrum durchgeführt, und die Autoren weisen darauf hin, dass Daten aus der allgemeinpsychiatrischen Praxis und aus bevölkerungsbasierten Kollektiven fehlten [4].

In einer klinischen Kohorte von 651 Jugendlichen (7 bis 18 Jahre), die eine Behandlung wegen einer Essstörung suchten, sank der Anteil von EDNOS von 47,6 auf 39,0 Prozent, als die DSM-5-Kriterien anstelle des DSM-IV angewandt wurden, während gleichzeitig die Anteile der Anorexia nervosa und der Bulimia nervosa zunahmen [1]. Dies bestätigt, dass die Revision der Kriterien ihr Ziel erreicht, Patienten aus der Restkategorie in spezifische Diagnosen zu überführen. Die Studie umfasst jedoch Jugendliche, und die BED ist bei Erwachsenen häufiger.

Mond hat in einer Übersicht darauf hingewiesen, dass die fünf Verhaltensmerkmale in Kriterium B und die Forderung nach ausgeprägtem Leiden (Kriterium C) keinen starken empirischen Beleg für ihre diskriminierende Validität besitzen [2]. Die Kriterien wurden aus dem DSM-IV übernommen, ohne dass ihre Fähigkeit, die BED von anderen Formen des Überessens abzugrenzen, in größeren Studien geprüft worden war. Das bedeutet, dass diese Kriterien eher als klinischer Konsens denn als evidenzbasierte Schwellen fungieren.

Einschränkungen

Der Rechner ist ein diagnostisches Instrument, kein Screeninginstrument. Er setzt voraus, dass der Kliniker bereits einen Verdacht auf Essanfälle hat und gezielte Nachfragen zur Natur der Episoden stellen kann. Für ein Screening in der Primärversorgung gibt es einfachere Instrumente, etwa SCOFF oder BED-7, die sich besser als erster Schritt eignen [3].

Die folgenden Patientengruppen werden nicht erfasst oder erfordern besondere Vorsicht:

• Patienten mit regelmäßigen kompensatorischen Verhaltensweisen: Treten Purging, Fasten oder exzessive Bewegung regelmäßig im Zusammenhang mit Essanfällen auf, handelt es sich eher um eine Bulimia nervosa. Kriterium E im Rechner erfasst dies, aber die Grenze zwischen „regelmäßiger“ und „unregelmäßiger“ Anwendung kompensatorischer Verhaltensweisen ist im DSM-5 nicht operationalisiert definiert, was zu Fehlklassifikationen führen kann [2].
• Patienten mit subjektiven Essanfällen: Das DSM-5 verlangt, dass die Nahrungsmenge objektiv groß ist. Patienten, die einen Kontrollverlust über das Essen von Mengen erleben, die nicht objektiv groß sind, erfüllen Kriterium A nicht, auch wenn das Leiden erheblich sein kann. Solche Fälle fallen außerhalb der BED-Diagnose.
• Patienten mit Anorexia nervosa: Treten die Essanfälle ausschließlich während einer aktiven Episode einer Anorexia nervosa auf, sollte keine BED diagnostiziert werden.
• Kinder und Jugendliche: Die Kriterien wurden primär an Erwachsenen validiert. Sysko et al. rekrutierten Erwachsene (18 bis 73 Jahre) [4], und Vo et al. untersuchten Jugendliche, fanden jedoch, dass ein erheblicher Anteil dennoch in OSFED fiel [1].

Eine weitere Falle besteht darin, dass die Merkmale von Kriterium B (die fünf Verhaltensmerkmale) in ihrer Auslegung zwischen Klinikern variieren können. „Wesentlich schneller essen als gewöhnlich“ oder „großer Mengen ohne körperlichen Hunger“ sind subjektive Einschätzungen, die von der Selbstauskunft des Patienten und der Interpretation des Klinikers abhängen. Es gibt im DSM-5 keine operationalisierte Definition dieser Begriffe [2].

Quellen

1. Vo M, Accurso EC, Goldschmidt AB m.fl. The impact of DSM-5 on eating disorder diagnoses. Int J Eat Disord 2017. PMID: 27862127
2. Mond JM. Classification of bulimic-type eating disorders: from DSM-IV to DSM-5. J Eat Disord 2013. PMID: 24999412
3. Kornstein SG, Kunovac JL, Herman BK m.fl. Recognizing binge-eating disorder in the clinical setting: a review of the literature. Prim Care Companion CNS Disord 2016. PMID: 27733955
4. Sysko R, Roberto CA, Barnes RD m.fl. Test-retest reliability of the proposed DSM-5 eating disorder diagnostic criteria. Psychiatry Res 2012. PMID: 22401974