DSM-5-Kriterien für die Major Depression

Klinischer Hintergrund

Die DSM-5-Kriterien für die Major Depression werden als strukturierte Checkliste verwendet, um während eines klinischen Interviews zu bestätigen, ob eine Patientin oder ein Patient die diagnostischen Kriterien einer depressiven Episode (Major Depression) erfüllt. Die Entscheidung, die Diagnose zu stellen, hat Konsequenzen für die Behandlungswahl, die Kommunikation und die weitere Abklärung. Ohne einen strukturierten Ansatz neigen Klinikerinnen und Kliniker dazu, in der Konsequenz der Kriterienanwendung zu variieren, insbesondere bei der Abgrenzung einer Major Depression von vorübergehender Niedergeschlagenheit, Trauerreaktionen oder somatisch bedingten Symptomen. Die Checkliste erzwingt eine systematische Durchsicht aller neun Symptome sowie der Zusatzkriterien Dauer, Funktionsbeeinträchtigung und Ausschluss, was das Risiko verringert, dass die Diagnose auf unzureichender Grundlage gestellt wird oder dass wichtige Symptome, nicht zuletzt die Suizidalität, übersehen werden.

Berechnung des DSM-5

Die Diagnose erfordert drei gleichzeitig erfüllte Bedingungen:

$$\text{Diagnose} = \underbrace{(S \geq 5) \land (S_1 \lor S_2)}$${\text{Kriterium A}} \land \underbrace{D \land F}{\text{Kriterium B}} \land \underbrace{E}_{\text{Kriterium C}}

wobei $S$ die Anzahl der Symptome von neun ist, $S_1$ die depressive Verstimmung, $S_2$ die Anhedonie, $D$ das Vorliegen der Symptome innerhalb desselben Zweiwochenzeitraums, $F$ klinisch signifikantes Leiden oder Funktionsbeeinträchtigung, und $E$ das Kriterium, dass die Symptome nicht auf eine Substanz, einen medizinischen Zustand oder eine andere Erkrankung zurückzuführen sind.

Die neun Symptome bestehen aus: depressive Verstimmung über den größten Teil des Tages, nahezu täglich; deutlich vermindertes Interesse oder Freude (Anhedonie); erhebliche Gewichts- oder Appetitveränderung; Insomnie oder Hypersomnie nahezu täglich; psychomotorische Agitation oder Hemmung (beobachtbar); Müdigkeit oder Energieverlust; Gefühle von Wertlosigkeit oder übermäßige oder unangemessene Schuld; verminderte Konzentrationsfähigkeit oder Entscheidungsunfähigkeit; sowie wiederkehrende Gedanken an den Tod oder Suizidgedanken. Mindestens fünf müssen vorhanden sein, und davon muss mindestens eines eine depressive Verstimmung oder Anhedonie sein.

Die Kriterien wurden 2013 von der American Psychiatric Association als Revision des DSM-IV veröffentlicht. Zwei wesentliche Änderungen wurden vorgenommen: Der Trauerausschluss wurde entfernt, und die zuvor getrennten Diagnosen Dysthymie und chronische Major Depression wurden zur "persistent depressive disorder" zusammengeführt. Die Schwelle von fünf Symptomen von neun, mit der Forderung nach mindestens einem Kernsymptom, blieb gegenüber dem DSM-IV unverändert.

Interpretation in der Praxis

Der Rechner liefert ein binäres Ergebnis: Kriterien erfüllt oder nicht erfüllt.

Eine Patientin oder ein Patient mit vier Symptomen erfüllt die Diagnose nicht, kann jedoch erhebliches Leiden und eine Funktionsbeeinträchtigung aufweisen. Eine subsyndromale Depression mit drei bis vier Symptomen ist mit einem erhöhten Risiko für eine künftige Major Depression verbunden und sollte daher nachverfolgt werden. Bei fortbestehenden Residualsymptomen bleibt die Diagnose bestehen, solange die Kriterien erfüllt sind; eine vollständige Remission nach DSM-5 erfordert mindestens zwei Monate ohne kriterienerfüllende Symptome.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die DSM-5 field trials wurden an 11 akademischen Zentren in den USA und Kanada durchgeführt, mit dem Ziel, die Test-Retest-Reliabilität ausgewählter DSM-5-Diagnosen mittels Intraklassen-Kappa zu schätzen [1]. Zwei unabhängige Klinikerinnen oder Kliniker befragten dieselbe Patientin oder denselben Patienten zu getrennten Zeitpunkten, verblindet gegenüber der jeweils anderen Beurteilung. Die Mehrheit der getesteten Diagnosen zeigte eine gute bis sehr gute Reliabilität (Kappa 0,40–0,79), während eine Minderheit in zweifelhafte oder inakzeptable Bereiche fiel [1].

In einer schwedischen Allgemeinbevölkerung wurde das Major Depression Inventory (MDI) als Operationalisierung der DSM-5-Kriterien gegen ein strukturiertes psychiatrisches Interview (SCAN) validiert [2]. Die Studie umfasste 8 511 Personen 2001–2003 (SCAN-Subsample n=878) und 8 863 Personen 2021. Der MDI-basierte DSM-5-Algorithmus wies eine Sensitivität von 56–67 % und eine Spezifität von 95–96 % gegenüber SCAN als Goldstandard auf [2]. Das Kappa zwischen MDI-Klassifikation und klinischer Diagnose betrug 0,21–0,28 [2]. Die hohe Spezifität bedeutet, dass wenige falsch positive Fälle erzeugt werden, während die niedrigere Sensitivität bedeutet, dass ein erheblicher Anteil tatsächlich depressiver Personen verpasst wird, wenn die Kriterien per Selbstbeurteilung angewendet werden. Bei einem vollständigen klinischen Interview, in dem die Klinikerin oder der Kliniker zweifelhafte Symptome nachfragen und klären kann, ist eine höhere Sensitivität zu erwarten.

Der Übergang von DSM-IV zu DSM-5 führte zu einer marginalen Zunahme der Prävalenz der Depression, in erster Linie durch die Entfernung des Trauerausschlusses [2].

Einschränkungen

Die wichtigste Kontroverse rund um die DSM-5-Kriterien ist die Entfernung des Trauerausschlusses. Im DSM-IV wurde Trauer als Erklärung ausgenommen, wenn die Symptome mit einer normativen Trauerreaktion vereinbar waren. In der ICD-11 wurde eine entsprechende Regelung beibehalten: Trauer wird nicht automatisch diagnostiziert, aber die Schwelle wird angehoben, und spezifische Symptome, die für normale Trauer nicht typisch sind, wie etwa ein extremes Gefühl der Wertlosigkeit, das nicht auf die verlorene Person bezogen ist, Suizidgedanken oder psychotische Symptome, weisen darauf hin, dass eine Major Depression vorliegt [3]. Zwei Follow-up-Studien haben gezeigt, dass trauerbezogene Depression ein signifikant niedrigeres Rückfallrisiko aufweist als nicht trauerbezogene Depression, was den Ansatz der ICD-11 stützt [3].

Die Kriterien gelten nicht bei bipolarer Störung. Bevor die Diagnose einer Major Depression gestellt wird, müssen frühere manische oder hypomane Episoden ausgeschlossen werden, da die Depression bei bipolarer Störung eine andere Behandlung als eine antidepressive Monotherapie erfordert.

Somatische Symptome wie Schlafstörung, Appetitveränderung und Müdigkeit überschneiden sich mit medizinischen Zuständen und können bei unbehandelter somatischer Erkrankung zu einer fehlerhaften Punktzahl führen. Kriterium C verlangt, dass die Klinikerin oder der Kliniker somatische Ursachen aktiv erwägt und ausschließt, was die Checkliste für sich genommen nicht garantiert.

Die Kriterien sind kategorial, nicht dimensional. Fünf Symptome ergeben die Diagnose, vier ergeben keine, obwohl der klinische Unterschied vernachlässigbar sein kann. Der Schweregrad innerhalb der Diagnose wird mit Spezifizierern angegeben, die auf der Symptomanzahl und der Funktionsbeeinträchtigung beruhen.

Deutscher Kontext

Im deutschen Gesundheitswesen wird die ICD-11 (bzw. in der Übergangsphase die ICD-10) als offizielles Klassifikationssystem verwendet, nicht das DSM-5. Die ICD-11 erfordert fünf Symptome von zehn und fügt Hoffnungslosigkeit als zehntes Symptom hinzu sowie behält einen modifizierten Trauerausschluss bei [2,3]. Der Unterschied gegenüber dem DSM-5 ist bei typischer Depression gering, kann jedoch bei Trauerreaktionen entscheidend werden. Das Major Depression Inventory ist in der Primärversorgung etabliert und wurde in einer Allgemeinbevölkerung sowohl gegen die DSM-5- als auch gegen die ICD-11-Kriterien validiert [2].

Quellen

1. Regier DA m.fl. DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. Am J Psychiatry 2013. PMID: 23111466
2. Lundin A m.fl. The Major Depression Inventory for diagnosing according to DSM-5 and ICD-11: Psychometric properties and validity in a Swedish general population. Int J Methods Psychiatr Res 2023. PMID: 37042546
3. Cerbo AD. Convergences and divergences in the ICD-11 vs. DSM-5 classification of mood disorders. Turk Psikiyatri Derg 2021. PMID: 34964106