DSM-5-Kriterien für eine manische Episode (Bipolar-I-Störung)

Klinischer Hintergrund

Die DSM-5-Kriterien für eine manische Episode sind kein Ratinginstrument und kein Screening. Sie sind eine diagnostische Checkliste, die bestimmt, ob ein Patient die Anforderungen für eine Bipolar-I-Störung erfüllt. Die klinische Entscheidung, der das Instrument dient, ist die Frage, ob eine akute oder subakute Veränderung von Stimmungslage und Aktivität als manische Episode klassifiziert werden soll, was unmittelbare Konsequenzen für Diagnose, pharmakologische Strategie und Versorgungsebene hat.

Die Entscheidung ist ohne strukturierte Beurteilung aus mehreren Gründen schwierig. Erstens überschneiden sich die Symptome der Manie mit anderen Zuständen: substanzinduzierte Manie, organische Manie, gemischte Episoden und Schizophrenie im akuten Stadium. Zweitens verlangt das DSM-5, dass gesteigerte Energie oder Aktivität als Hauptkriterium vorliegt, nicht nur als eines von mehreren Nebensymptomen, wodurch ein Patient mit gehobener Stimmungslage, aber ohne gesteigerte Aktivität die Kriterien formal nicht erfüllt. Drittens unterscheidet sich die Manie von der Hypomanie in drei entscheidenden Punkten (Dauer, Funktionseinschränkung, Psychose), und eine Fehlklassifikation führt zu einer falschen Diagnose (Bipolar I versus Bipolar II) und damit zu einer falschen Behandlungsstrategie.

Berechnung der DSM-5-Kriterien für eine manische Episode

Die Kriterien bilden eine logische Zusammensetzung, bei der alle fünf Bedingungen erfüllt sein müssen:

$$\text{Manische Episode} = A \land B \land C \land D \land E$$

wobei:

• A (Stimmungsstörung und Aktivität/Energie): Abnorm gehobene oder expansive Stimmungslage, alternativ ausschließlich reizbare Stimmungslage, über mindestens 1 Woche, den größten Teil des Tages fast jeden Tag. Auf das Dauerkriterium kann verzichtet werden, wenn eine stationäre Behandlung erforderlich ist. Gleichzeitig muss während der gesamten Episode eine abnorm und anhaltend gesteigerte zielgerichtete Aktivität oder Energie vorliegen.
• B (Symptome): Mindestens 3 von 7 Symptomen, wenn die Stimmungslage gehoben oder expansiv ist, alternativ mindestens 4, wenn ausschließlich eine reizbare Stimmungslage vorliegt. Die Symptome sind: überhöhtes Selbstwertgefühl oder Grandiosität, vermindertes Schlafbedürfnis, gesteigerter Rededrang oder Logorrhö, Ideenflucht oder subjektives Gefühl rasender Gedanken, leichte Ablenkbarkeit, gesteigerte zielgerichtete Aktivität oder psychomotorische Agitation sowie übermäßiges Engagement in Aktivitäten mit hohem Risiko für negative Konsequenzen.
• C (Beeinträchtigung): Ausgeprägte Funktionseinschränkung, Notwendigkeit einer stationären Behandlung oder psychotische Symptome.
• D (Ausschluss): Die Episode kann nicht einer Substanz oder einem anderen medizinischen Zustand zugeschrieben werden.

Die zentrale Änderung von DSM-IV zu DSM-5 bestand darin, dass gesteigerte Energie oder Aktivität von Kriterium B (Nebensymptom) zu Kriterium A (Hauptkriterien) verschoben wurde. Im DSM-IV genügte die Stimmungsveränderung allein für Kriterium A, und gesteigerte zielgerichtete Aktivität war eines von sieben Nebensymptomen. Im DSM-5 müssen sowohl Stimmungsveränderung als auch gesteigerte Energie/Aktivität vorliegen [1]. Die Änderung wurde durch faktorenanalytische Studien begründet, die gezeigt haben, dass Hyperaktivität und gesteigerte Energie für die Phänomenologie der Manie zentraler sind als die Stimmungsveränderung selbst und dass diese Symptome für Patienten und Angehörige leichter zu beobachten und zu berichten sind [2].

Die Kriterien wurden von der American Psychiatric Association erarbeitet und 2013 im DSM-5 veröffentlicht. Sie beruhten auf Expertenkonsens, systematischer Literaturdurchsicht und Feldstudien, die an 11 akademischen Zentren in den USA und Kanada durchgeführt wurden [3]. Die Feldstudien bewerteten die Test-Retest-Reliabilität ausgewählter Diagnosen, indem zwei unabhängige Kliniker denselben Patienten zu getrennten Zeitpunkten beurteilten. Die bipolare Störung war jedoch eine der Diagnosen, bei denen die Stichprobe zu klein war, um präzise Schätzungen von Kappa zu generieren [3], weshalb die Reliabilität gerade für die manische Episode nicht separat mit ausreichender Präzision berichtet werden konnte.

Interpretation in der Praxis

Der Rechner liefert ein binäres Ergebnis: Die Kriterien sind erfüllt oder nicht. Es gibt keine Punktebänder. Aber jedes einzelne Kriterium hat bei der Beurteilung eine konkrete klinische Konsequenz:

Sind alle Kriterien erfüllt, wird die Diagnose Bipolar-I-Störung, aktuelle Episode manisch, gestellt, vorausgesetzt, dass nicht bereits eine frühere manische Episode die Diagnose festgelegt hat. Psychotische Symptome während einer manischen Episode werden der Episode zugerechnet und führen nicht zu einer separaten Psychosediagnose.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Da die DSM-5-Kriterien eine diagnostische Definition und kein Vorhersagemodell sind, fehlen traditionelle Maße wie die c-Statistik oder die Kalibrierung. Stattdessen hat sich die Forschung darauf konzentriert, wie die Änderung der Kriterien von DSM-IV zu DSM-5 die diagnostische Prävalenz und die klinischen Ergebnisse beeinflusst.

In der STEP-BD-Studie wurden 4 360 erwachsene ambulante Patienten mit bipolarer Störung an 22 Zentren in den USA analysiert, von denen 310 zur Baseline die DSM-IV-Kriterien für eine manische oder hypomane Episode erfüllten [2]. Als das hinzugefügte DSM-5-Kriterium der gesteigerten Energie oder Aktivität angewendet wurde, sank die Prävalenz von Manie und Hypomanie von 8,3 % auf 4,3 %, eine Reduktion um fast die Hälfte. Von den 310 Patienten erfüllten 52 % auch die strengeren DSM-5-Kriterien. Trotz dieser deutlichen Veränderung der Querschnittsprävalenz zeigten sich bei der Nachbeobachtung nach 1 Jahr keine Unterschiede in den longitudinalen Ergebnissen (GAF, CGI) zwischen denjenigen, die die DSM-5-Kriterien erfüllten, und denjenigen, die nur die DSM-IV-Kriterien erfüllten [2].

Eine unabhängige Analyse des Bipolar Collaborative Network mit 907 erwachsenen Patienten mit bipolarer Störung und 14 306 Besuchen ergab, dass das DSM-5-Kriterium A die Anzahl der Patienten mit einer hypomanen oder manischen Episode im Vergleich zu DSM-IV um 34 % reduzierte [4]. Besuche, die die DSM-5-Kriterien erfüllten, hatten höhere Odds für sämtliche übrigen Maniesymptome, mit der stärksten Assoziation zwischen gehobener Stimmungslage und gesteigerter Energie/Aktivität (OR 8,65). Die Autoren schlossen daraus, dass die DSM-5-Kriterien eine Überdiagnostik der bipolaren Störung verhindern können, möglicherweise aber auf Kosten einer Unterdiagnostik hypomaner und manischer Episoden [4].

Die DSM-5-Feldstudien testeten die Reliabilität für 15 Erwachsenendiagnosen und 8 Kinder- und Jugenddiagnosen an 11 akademischen Zentren [3]. Davon fielen fünf Diagnosen in den Bereich "sehr gut" (Kappa 0,60 bis 0,79), neun in "gut" (Kappa 0,40 bis 0,59) und sechs in "fraglich" (Kappa 0,20 bis 0,39). Acht Diagnosen, darunter die bipolare Störung, hatten eine zu kleine Stichprobe, um präzise Kappa-Schätzungen zu generieren. Das bedeutet, dass die Interrater-Reliabilität, auf der der Rechner für gerade Bipolar I implizit beruht, in den Feldstudien nicht mit ausreichender Sicherheit quantifiziert werden konnte.

Limitationen

Substanzinduzierte Manie. Dies ist die häufigste differenzialdiagnostische Falle. Amphetamin, Kokain, synthetische Cannabinoide und hochdosierte Steroide können ein Bild hervorrufen, das klinisch und symptomatisch mit einer manischen Episode identisch ist. Kriterium D verlangt, dass die Episode nicht einer Substanz zugeschrieben werden kann, in der Praxis ist es jedoch oft schwierig, eine substanzinduzierte Manie von einer substanzinduzierten Auslösung einer zugrunde liegenden bipolaren Störung zu unterscheiden. Ein Patient mit etablierter Bipolar-I-Störung, der Alkohol trinkt oder Stimulanzien verwendet, kann gleichzeitig sowohl eine substanzinduzierte Episode als auch eine genuine manische Episode haben. Das DSM-5 gibt für diese Situation keine eindeutige Regel, und die klinische Beurteilung des Zeitverlaufs wird entscheidend.

Organische Manie. Thyreotoxikose, Hirnschädigung, Demenz, Multiple Sklerose sowie Medikamente wie Kortikosteroide und Dopaminagonisten können manieforme Zustände hervorrufen. Dieselbe Symptomcheckliste kann positiv ausfallen, aber Kriterium D schließt die Diagnose aus, wenn ein medizinischer Zustand die wahrscheinliche Ursache ist.

Reizbare Manie. Wenn die dominierende Stimmungslage ausschließlich reizbar ist, ohne Anteile von gehobener Stimmung oder Expansivität, wird die Symptomschwelle von 3 auf 4 Symptome angehoben. Dies ist klinisch relevant, da die reizbare Manie bei Jugendlichen, bei gemischten Episoden und bei gleichzeitigem Substanzgebrauch häufiger ist und übersehen zu werden droht, wenn nicht beachtet wird, dass eine andere Schwelle gilt.

Gesteigerte Energie/Aktivität als obligatorisches Kriterium. Wie die STEP-BD-Studie zeigte, reduzierte dieses Kriterium die Prävalenz diagnostizierter manischer und hypomaner Episoden um fast die Hälfte [2]. Kritiker haben vorgebracht, dass das Kriterium zu einer Unterdiagnostik führen kann, insbesondere von hypomanen Episoden, bei denen der Patient selbst selten Hilfe sucht und bei denen die gesteigerte Aktivität subtil oder durch gleichzeitigen Substanzgebrauch verdeckt sein kann [1, 4]. Angst et al. haben die Gültigkeit sowohl der Dauerkriterien (1 Woche für Manie, 4 Tage für Hypomanie) als auch der Hierarchie zwischen Energie/Aktivität und Stimmungslage infrage gestellt und darauf hingewiesen, dass kürzere Episoden klinisch relevant sind und dass die Hierarchie aus empirischen Daten heraus problematisch ist [1].

Kinder und Jugendliche. Die Kriterien sind für Erwachsene konzipiert, und die Feldstudien schlossen überwiegend erwachsene Patienten ein. Die Phänomenologie der Manie bei Kindern und Jugendlichen weicht oft ab, mit gemischten Bildern, chronischer Reizbarkeit und episodischen Ausbrüchen, was die Anwendung der DSM-5-Kriterien in dieser Gruppe schwierig macht.

Gemischte Episoden. Das DSM-5 schaffte die separate Diagnose der gemischten Episode ab, die es im DSM-IV gab. Stattdessen wird der Spezifikator "mit gemischten Merkmalen" verwendet, der einer manischen, hypomanen oder depressiven Episode hinzugefügt werden kann. Das bedeutet, dass ein Patient mit dominanten manischen Symptomen und gleichzeitigen depressiven Merkmalen als manische Episode mit gemischten Merkmalen klassifiziert wird, nicht als separate Entität. Der Rechner erfasst diesen Spezifikator nicht.

Quellen

1. Angst J, Ajdacic-Gross V, Rössler W. Classification of mood disorders. Psychiatria Polska 2015. PMID: 26488343
2. Machado-Vieira R, Luckenbaugh DA, Ballard ED m.fl. Increased Activity or Energy as a Primary Criterion for the Diagnosis of Bipolar Mania in DSM-5: Findings From the STEP-BD Study. American Journal of Psychiatry 2017. PMID: 27523498
3. Regier DA, Narrow WE, Clarke DE m.fl. DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: test-retest reliability of selected categorical diagnoses. American Journal of Psychiatry 2013. PMID: 23111466
4. Fredskild MU, Mintz J, Frye MA m.fl. Adding Increased Energy or Activity to Criterion (A) of the DSM-5 Definition of Hypomania and Mania: Effect on the Diagnoses of 907 Patients From the Bipolar Collaborative Network. Journal of Clinical Psychiatry 2019. PMID: 31665571