DSM-5-Kriterien für die posttraumatische Belastungsstörung

Klinischer Hintergrund

Die DSM-5-Kriterien für die posttraumatische Belastungsstörung stellen eine diagnostische Entscheidungshilfe dar, deren Zweck es ist, zu standardisieren, wann eine PTBS diagnostiziert werden soll und, ebenso wichtig, wann die Diagnose nicht gestellt werden soll. Ohne eine strukturierte Checkliste variiert die Beurteilung erheblich zwischen den Behandelnden, insbesondere wenn es darum geht, nach einem Trauma aufgetretene Angst- und Depressionsbeschwerden von einer echten posttraumatischen Belastungsstörung abzugrenzen. Die Kriterien wurden von DSM-IV auf DSM-5 mit mehreren wesentlichen Änderungen überarbeitet: Kriterium A2 (subjektive Angst, Hilflosigkeit oder Entsetzen bei einem Trauma) wurde gestrichen, die Vermeidungs- und Abstumpfungssymptome wurden in zwei separate Cluster aufgeteilt, und drei neue Symptome wurden hinzugefügt [1, 4].

Die Checkliste in diesem Rechner spiegelt den DSM-5-Algorithmus selbst wider und kann entweder als strukturierte klinische Beurteilung oder als Rahmen bei der Interpretation eines Screeninginstruments angewendet werden.

Berechnung nach DSM-5

Die Diagnose erfordert, dass sämtliche acht Kriterienblöcke wie folgt erfüllt sind:

$$\text{PTBS} = A + B(\geq 1/5) + C(\geq 1/2) + D(\geq 2/7) + E(\geq 2/6) + F + G + H$$

• A (Traumaexposition): Exposition gegenüber tatsächlichem oder drohendem Tod, schwerer Verletzung oder sexueller Gewalt, direkt, als Zeuge, durch Erfahren, dass eine nahestehende Person betroffen war, oder wiederholte Exposition gegenüber abstoßenden Details.
• B (Intrusionssymptome): Mindestens 1 von 5: belastende Erinnerungen, belastende Träume, dissoziative Reaktionen (Flashbacks), psychisches Leiden bei Hinweisreizen, physiologische Reaktionen bei Hinweisreizen.
• C (Vermeidungssymptome): Mindestens 1 von 2: Vermeidung innerer Erinnerungsauslöser, Vermeidung äußerer Erinnerungsauslöser.
• D (negative Veränderungen von Kognition/Stimmung): Mindestens 2 von 7: Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt zu erinnern, übertrieben negative Überzeugungen, verzerrte Schuldzuweisung, anhaltender negativer Gefühlszustand, vermindertes Interesse, Entfremdung, Unfähigkeit, positive Gefühle zu erleben.
• E (Veränderungen von Erregung und Reaktivität): Mindestens 2 von 6: reizbares Verhalten, rücksichtsloses Verhalten, Hypervigilanz, übertriebene Schreckreaktion, Konzentrationsschwierigkeiten, Schlafstörung.
• F: Dauer von mehr als 1 Monat.
• G: Klinisch bedeutsames Leiden oder Funktionsbeeinträchtigung.
• H: Nicht einer Substanz oder einem anderen medizinischen Zustand zuschreibbar.

Die Kriterien wurden 2013 im DSM-5 von der American Psychiatric Association veröffentlicht. Die Weiterentwicklung zu einem strukturierten klinischen Interview, der Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5), erfolgte am National Center for PTSD unter der Leitung von Weathers und Mitarbeitern [1]. CAPS-5 wurde in zwei Kohorten von Militärveteranen (N = 165 bzw. 207) evaluiert, und dies waren die Populationen, in denen die psychometrischen Eigenschaften erstmals etabliert wurden.

Interpretation in der Praxis

Der Rechner liefert ein binäres Ergebnis: Entweder sind alle Kriterien erfüllt und die Diagnose wird gestellt, oder dies ist nicht der Fall. Die Anhaltspunkte liegen in den Clusterschwellen:

Ein Patient, der A, B und C, aber nicht D oder E erfüllt, hat keine PTBS nach DSM-5, unabhängig davon, wie ausgeprägt intrusive Erinnerungen und Vermeidung sind. Ebenso kann ein Patient mit schwerer Schlaflosigkeit, Reizbarkeit und Konzentrationsschwierigkeiten nach einem Trauma ausreichend E-Symptome haben, aber B oder C fehlen, was die Diagnose ausschließt. Die Schwellenlogik erzwingt eine systematische Durchsicht sämtlicher Domänen und verringert das Risiko, auf Grundlage nur der auffälligsten Symptome zu diagnostizieren.

Wenn F nicht erfüllt ist, die übrigen Kriterien aber schon, wird eine akute Belastungsreaktion erwogen, sofern das Trauma innerhalb des letzten Monats aufgetreten ist. Ist G nicht erfüllt, können die Beschwerden bedeutsam sein, aber nicht das diagnostische Niveau eines klinischen Syndroms erreichen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

CAPS-5 als Goldstandard. In der initialen psychometrischen Evaluation von CAPS-5 in Veteranenpopulationen zeigte die Diagnosezuordnung eine starke Interrater-Reliabilität (κ = 0,78 bis 1,00 je nach Schwelle der Punkteregel) und eine gute Test-Retest-Reliabilität (κ = 0,83) [1]. Die Übereinstimmung mit CAPS-IV (der DSM-IV-Version) betrug κ = 0,84 bei optimaler Kalibrierung, was darauf hindeutet, dass die Rückwärtskompatibilität trotz der Kriterienrevisionen erhalten blieb. Die interne Konsistenz des Gesamtscores lag bei α = 0,88 und die Interrater-Reliabilität bei ICC = 0,91 [1].

Crosswalk-Studie DSM-IV zu DSM-5. In den DSM-5 Field Trials, durchgeführt an zwei Veterans-Affairs-medizinischen Zentren (Dallas, N = 93; Houston, N = 48), unterschied sich die PTBS-Prävalenz zwischen den Kriteriensystemen nur unbedeutend (42 % bzw. 45 % in Dallas; 55 % bzw. 52 % in Houston) [4]. Die diagnostische Übereinstimmung war mäßig bis ausgezeichnet (κ = 0,53 bzw. 0,93), aber ein erheblicher Anteil der Personen, die mit dem einen System diagnostiziert wurden, erfüllte das andere nicht. Die Unterschiede beruhten hauptsächlich darauf, dass Kriterium A2 im DSM-5 gestrichen wurde, mit einem kleineren Beitrag durch Änderungen der Vermeidungs- und Abstumpfungssymptome [4].

PCL-5 als Screening. Die PCL-5, die 20 Items umfassende Selbstbeurteilungscheckliste, die den DSM-5-Symptomen entspricht, weist je nach Population und gewähltem Cutoff eine variable diagnostische Leistungsfähigkeit auf. In einer rumänischen Validierung (N = 727, davon 101 mit SCID-5-Interview) wurde ein AUC = 0,91 erreicht [2]. Der empfohlene Cutoff für das Screening variierte jedoch zwischen den Populationen, und eine symptombasierte Punktemethode nach dem DSM-5-Algorithmus überdiagnostizierte: 72,3 % erfüllten die Kriterien nach dem PCL-5-Algorithmus im Vergleich zu 33,7 % nach dem SCID-5-Interview [2]. In einer niederländischen Validierung an Traumapatienten (N = 192, davon 185 mit CAPS-5) wurde der AUC nicht berichtet, aber ein Cutoff von 16 ergab eine Sensitivität von 1,00 und eine Spezifität von 0,90 (Youden 0,90) [3]. Ein höherer Cutoff von 22 verbesserte den positiven prädiktiven Wert von 0,33 auf 0,50, und ein Cutoff von 29 lieferte die präzisesten Prävalenzschätzungen [3]. Der Unterschied bei den empfohlenen Cutoffs (16 bis über 47 zwischen verschiedenen Populationen) unterstreicht, dass die PCL-5 niemals ohne Bezug zur Population interpretiert werden sollte, in der die Validierung durchgeführt wurde [2, 3].

Einschränkungen

Faktorenstruktur infrage gestellt. Eine systematische Übersichtsarbeit zu 204 Artikeln fand, dass die Evidenz für die Vier-Cluster-Struktur, auf der das DSM-5 basiert, inkonsistent war: Modelle mit den meisten Faktoren passten in 87 % der Fälle am besten, und in einer Durchsicht von 143 randomisierten kontrollierten Studien fand sich kein differenzielles Behandlungsansprechen für ein einzelnes Symptomcluster [5]. Nur zwei von vier DSM-5-Clustern wurden ursprünglich mit explorativer Faktorenanalyse identifiziert. Dies bedeutet, dass die Einteilung in die Cluster B bis E eine schwache empirische Grundlage hat, auch wenn die Kriterien als solche eine gute klinische Anwendbarkeit besitzen.

Selbstbeurteilung versus Interview. Die PCL-5 und ähnliche Beurteilungsinstrumente überschätzen die PTBS-Prävalenz im Vergleich zum strukturierten Interview [2, 3]. Eine auf dem DSM-5-Algorithmus basierende Selbstbeurteilung kann in derselben Population eine bis zu doppelt so hohe Prävalenz ergeben wie das CAPS-5-Interview. Der Rechner in diesem Leitfaden bildet den Kriterienalgorithmus ab und sollte nicht mit einem Selbstbeurteilungsscore verwechselt werden.

Population. CAPS-5 wurde an Militärveteranen validiert [1]. Die Übertragbarkeit auf zivile Populationen, Frauen oder nicht-westliche Kontexte ist in den Herleitungsstudien nicht systematisch untersucht. Der Rechner gilt für Erwachsene, Jugendliche und Kinder über 6 Jahre. Für jüngere Kinder gelten separate DSM-5-Kriterien (Preschool-Subtyp).

Substanz und medizinischer Zustand. Kriterium H erfordert eine klinische Beurteilung und kann nicht auf eine Checkliste reduziert werden. Symptome, die durch Alkohol- oder Medikamentenkonsum, Hirnschädigung, endokrine Erkrankung oder Schmerz erklärt werden können, sollten nicht in B bis E eingerechnet werden, sofern sie nicht traumabezogen sind und nicht besser durch den alternativen Zustand erklärt werden.

Quellen

1. Weathers FW, Bovin MJ, Lee DJ m.fl. The Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5): Development and initial psychometric evaluation in military veterans. Psychological assessment 2018. PMID: 28493729
2. Georgescu T, Nedelcea C, Gorbănescu A m.fl. Psychometric evaluation of the PCL-5: assessing validity, diagnostic utility, and bifactor structures. European journal of psychotraumatology 2024. PMID: 38699832
3. Hoeboer CM, Karaban I, Karchoud JF m.fl. Validation of the PCL-5 in Dutch trauma-exposed adults. BMC psychology 2024. PMID: 39198929
4. North CS, Surís AM, Clarke D m.fl. A Crosswalk Study of DSM-IV and DSM-5 Criteria for PTSD from the DSM-5 Field Trials. Psychiatry 2022. PMID: 35271425
5. Scheeringa MS. Is factor analysis useful for revising diagnostic criteria for PTSD? A systematic review of five issues ten years after DSM-5. Journal of psychiatric research 2024. PMID: 38850584