Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance Status

Klinischer Hintergrund

Der Funktionsstatus ist einer der stärksten und konsistentesten prognostischen Faktoren in der onkologischen Praxis, unabhängig von Tumortyp und Behandlung. Er beeinflusst Entscheidungen über die systemische Therapie, palliative Maßnahmen, den Einschluss in klinische Studien sowie die Kommunikation mit Patient und Angehörigen. Der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) Performance Status wurde Anfang der 1980er-Jahre entwickelt, um die Beurteilung des Funktionsstatus in Multicenterstudien zu standardisieren und damit Toxizitätsdaten und Behandlungsergebnisse zwischen Zentren vergleichbar zu machen [1]. Das Instrument ist kein berechneter Score, sondern eine klinische, ordinale Einschätzung auf einer Skala von 0 bis 5, wobei 0 vollständige Aktivität und 5 den Tod bedeutet. Seine Stärke liegt in der Einfachheit: eine einzige Zahl, die die Fähigkeit des Patienten zur Selbstversorgung, zur Arbeit und zur körperlichen Aktivität erfasst.

Berechnung des Eastern Cooperative Oncology Group

Der ECOG Performance Status ist eine Ordinalskala, kein summierter Score. Die Zuordnung erfolgt durch klinische Beurteilung:

$$\text{ECOG PS} \in {0, 1, 2, 3, 4, 5}$$

Die Skala wurde aus der Arbeit innerhalb der Eastern Cooperative Oncology Group abgeleitet und 1982 von Oken und Mitarbeitern als Teil der Toxizitäts- und Responsekriterien der Gruppe veröffentlicht [1]. Die Ursprungskohorte bestand aus Patienten mit soliden Tumoren und hämatologischen Malignomen, die an den klinischen Studien der ECOG teilnahmen, wobei die Skala zur Beurteilung der Verträglichkeit einer Chemotherapie verwendet wurde. Ziel war eine grobe, aber reproduzierbare Einteilung, die über Studienzentren hinweg konsistent eingesetzt werden konnte, und keine quantitative Messung der Lebensqualität.

Interpretation in der Praxis

Der ECOG Performance Status wirkt in der klinischen Arbeit auf zwei Ebenen: als Entscheidungshilfe für die Behandlungsintensität und als prognostischer Marker im Gespräch mit Patient und Angehörigen.

ECOG 0 bedeutet, dass der Patient wie vor der Erkrankung funktioniert. Hier sind eine Chemotherapie in voller Dosis, der Einschluss in klinische Studien mit Anforderungen an einen guten Funktionsstatus sowie ein kurativer Behandlungsansatz möglich. Bei palliativer Behandlung zeigt der Grad an, dass der Patient wahrscheinlich ein intensives Regime vertragen kann.

ECOG 1 ist der häufigste Grad zu Beginn einer palliativen systemischen Therapie. Der Patient kann leichte Arbeiten ausführen, bewältigt aber keine anstrengende Aktivität. Eine Chemotherapie in voller Dosis ist meist möglich, das Toxizitätsrisiko ist jedoch höher als bei Grad 0, insbesondere bei älteren Patienten.

ECOG 2 ist die kritische Schwelle. Der Patient ist gehfähig und zur Selbstversorgung fähig, kann aber nicht arbeiten und ist weniger als die Hälfte der wachen Stunden in Bewegung. Viele klinische Studien schließen Patienten mit ECOG 2 aus, da die Verträglichkeit der systemischen Therapie abnimmt und die Mortalität steigt. Bei palliativer Chemotherapie müssen eine Dosisreduktion oder alternative Regime erwogen werden. Im Zeitalter der Immuntherapie sollte ECOG 2 nicht automatisch dazu führen, auf eine Behandlung zu verzichten: Eine Metaanalyse von 37 randomisierten Studien mit insgesamt 23 760 Patienten fand, dass sowohl Patienten mit ECOG 0 (HR 0,81; 95 % KI 0,73 bis 0,90) als auch mit ECOG 1 oder höher (HR 0,79; 95 % KI 0,74 bis 0,84) einen gleichwertigen Überlebensvorteil durch Immun-Checkpoint-Inhibitoren gegenüber dem Kontrollarm hatten (p = 0,74 für den Unterschied zwischen den Gruppen) [3].

ECOG 3 bedeutet, dass der Patient sich nicht selbst versorgen kann und mehr als die Hälfte der wachen Stunden im Bett oder auf dem Stuhl verbringt. Eine Chemotherapie ist in der Regel nicht indiziert, es sei denn, das Ziel ist ausdrücklich palliativ mit der Zielsetzung der Symptomlinderung. Die behandlungsbedingte Mortalität steigt bei diesem Grad deutlich an. In einer retrospektiven Kohortenstudie des Cedars-Sinai war ECOG 3 mit einer stark erhöhten 6-Monats-Mortalität assoziiert, und die Beurteilung war aussagekräftiger, wenn sie von einer Pflegekraft und nicht von einem Arzt vorgenommen wurde [2].

ECOG 4 bedeutet vollständige Pflegebedürftigkeit und Bett- oder Stuhlgebundenheit. Eine systemische Therapie ist in der Regel kontraindiziert; der Fokus verlagert sich auf die lindernde Versorgung und Symptomkontrolle.

ECOG 5 steht für verstorben und wird als Endpunkt in Studien verwendet, nicht in der klinischen Entscheidungsfindung.

Eine Verschlechterung um zwei Grade innerhalb kurzer Zeit, etwa von ECOG 1 auf ECOG 3, signalisiert eine rasche klinische Verschlechterung und sollte eine sofortige Abklärung der Ursache sowie eine Neubewertung der Behandlungsziele veranlassen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der ECOG Performance Status wurde nicht im streng mathematischen Sinne als Prädiktionsmodell validiert, da es keine Formel gibt, die validiert werden könnte. Seine Leistungsfähigkeit betrifft stattdessen die Reproduzierbarkeit und die prognostische Aussagekraft.

Die Interrater-Reliabilität ist moderat. In einer systematischen Übersichtsarbeit über 15 Studien variierte Cohens Kappa zwischen 0,19 und 0,92 zwischen verschiedenen Berufsgruppen und Studiendesigns [4]. Vier Studien berichteten, dass der Karnofsky Performance Status eine bessere Interrater-Reliabilität als ECOG aufwies, was angesichts der feineren Einteilung der Karnofsky-Skala (11 Grade) und damit der höheren Informationsmenge pro Schritt plausibel ist [4]. In einer retrospektiven Kohortenstudie an 311 Patienten eines akademischen Krebszentrums betrug die Übereinstimmung zwischen 32 Onkologen und 41 Chemotherapie-Pflegekräften 71 %, mit einem moderaten Cohens Kappa von 0,486 (p < 0,0001) [2]. Die Einschätzungen der Pflegekräfte waren stärkere Prädiktoren für die 6-Monats-Mortalität oder die Hospizversorgung (OR 3,29, p < 0,0001) als die der Ärzte (OR 2,71, p = 0,001). Darüber hinaus korrelierten die Einschätzungen der Pflegekräfte mit der 1-Monats-Toxizität (OR 1,44, p = 0,021) und der 1-Monats-Hospitalisierung (OR 1,57, p = 0,041), was bei den Einschätzungen der Ärzte nicht der Fall war [2]. Eine methodische Schlussfolgerung war, dass die Einschätzung durch Pflegekräfte über die ärztliche Einschätzung hinaus einen klinischen Mehrwert bringen kann.

Wenn Ärzte Patienten niedriger (gesünder) einstuften als die Pflegekräfte, war dies mit schlechteren Ergebnissen verbunden: Toxizität OR 1,51 (p = 0,045), Hospitalisierung OR 1,86 (p = 0,037), Mortalität oder Hospiz OR 2,99 (p < 0,0001) [2]. Dies lässt sich so deuten, dass Patienten, bei denen der Arzt den Funktionsstatus überschätzt, Gefahr laufen, überbehandelt zu werden.

Einschränkungen

Der ECOG Performance Status erfasst das Aktivitätsniveau und die Selbstversorgungsfähigkeit, misst aber nicht die kognitive Funktion, die Symptomlast, die Komorbidität oder soziale Faktoren, die alle die Behandlungsentscheidung beeinflussen. Zwei Patienten mit demselben ECOG-Grad können je nach Tumortyp, Mutationsstatus und Alter eine sehr unterschiedliche Prognose haben.

Die Interrater-Reliabilität ist nicht vernachlässigbar. Ein Kappa von etwa 0,485 bedeutet, dass ungefähr drei von zehn Patienten je nach beurteilender Person einen unterschiedlichen Grad erhalten [2]. Das ist eine Schwäche in der klinischen Praxis, aber auch eine Quelle für Verzerrungen in klinischen Studien, in denen das Einschlusskriterium ECOG 0 bis 1 zwischen Zentren unterschiedlich angewendet werden kann.

ECOG 2 ist der Grad mit der größten Unsicherheit. Die Grenze zwischen der Fähigkeit, leichte Arbeiten zu verrichten (ECOG 1), und dem Nichtarbeiten bei erhaltener Selbstversorgung (ECOG 2) ist subjektiv und kulturell geprägt. Jüngere Patienten oder solche mit weniger symptomatischen Tumoren können trotz objektiv eingeschränkter Funktion als ECOG 1 eingeschätzt werden. Umgekehrt können ältere Patienten mit Komorbidität aufgrund von Faktoren, die nichts mit dem Tumor zu tun haben, als ECOG 2 eingestuft werden.

Das Instrument ist eine grobe Einschätzung und sollte nicht als alleinige Grundlage für die Entscheidung über eine Chemotherapie verwendet werden. Es wird sinnvollerweise durch eine geriatrische Beurteilung bei älteren Patienten sowie durch Laborwerte und Bildbefunde in spezifischen Situationen ergänzt.

In klinischen Studien ist ECOG 0 bis 2 das häufigste Einschlussintervall. ECOG 3 wird meist nicht wegen mangelnder Wirksamkeit der Behandlung ausgeschlossen, sondern wegen des erhöhten Risikos einer behandlungsbedingten Mortalität. Dieser Ausschluss wurde dafür kritisiert, systematisch Patienten auszuschließen, die in Wirklichkeit etwa von einer Immuntherapie profitieren könnten [3].

Quellen

1. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, m.fl. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5(6):649-55. PMID: 7165009
2. Neeman E, Gresham G, Ovasapians N, m.fl. Comparing Physician and Nurse Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG-PS) Ratings as Predictors of Clinical Outcomes in Patients with Cancer. The Oncologist 2019;24(12):e1460-e1466. PMID: 31227648
3. Yang F, Markovic SN, Molina JR, m.fl. Association of Sex, Age, and Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status With Survival Benefit of Cancer Immunotherapy in Randomized Clinical Trials: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2020;3(8):e2012534. PMID: 32766800
4. Chow R, Chiu N, Bruera E, m.fl. Inter-rater reliability in performance status assessment among health care professionals: a systematic review. Ann Palliat Med 2016;5(2):83-92. PMID: 27121736