Klinischer Hintergrund
Die EDSS ist die am weitesten verbreitete Skala zur Stadieneinteilung der Behinderung bei multipler Sklerose und stellt seit Jahrzehnten das dominierende Endpunktmaß in klinischen Studien dar. Die European Medicines Agency (EMA) akzeptiert die EDSS als primären Endpunkt für Progressionsstudien, insbesondere bei progredienter MS, und die Skala ist in diagnostische Kriterien und Klassifikationen der Verlaufsformen eingebunden [1, 2]. Ihre klinische Rolle ist zweifach: Sie bietet einen gemeinsamen Bezugsrahmen, um das Funktionsniveau zwischen Behandelnden und im zeitlichen Verlauf zu kommunizieren, und sie liefert Schwellenwerte für Therapieentscheidungen, Studieneinschluss und versicherungsmedizinische Beurteilungen.
Die Entscheidung, der das Instrument dient, ist die Frage, wann die Behinderung ein Niveau erreicht hat, das eine Eskalation der krankheitsmodifizierenden Therapie, den Übergang in die progrediente Phase oder den Einschluss in eine Studie rechtfertigt. Ohne eine standardisierte Skala werden solche Entscheidungen unsystematisch und zwischen Zentren schwer vergleichbar.
Berechnung der EDSS
Die EDSS ist eine ordinale Skala von 0 (normaler neurologischer Status) bis 10 (durch MS verursachter Tod), mit Halbschrittintervallen ab 1,0 aufwärts. Die Punktzahl wird nicht aus einer mathematischen Formel abgeleitet, sondern aus einem Algorithmus, der die Grade in sieben Funktionssystemen mit der Gehfähigkeit zusammenführt.
Die sieben Funktionssysteme und ihre maximalen Grade sind:
| Funktionssystem | Maximaler Grad |
|---|---|
| Pyramidal | 6 |
| Zerebellär | 5 |
| Hirnstamm | 5 |
| Sensorisch | 6 |
| Darm und Blase | 6 |
| Visuell (optisch) | 6 |
| Zerebral (mental) | 5 |
Für EDSS 0 bis 4,5 wird die Punktzahl durch das Muster der Funktionssystemgrade bestimmt. Eine Patientin oder ein Patient mit einem einzelnen Grad 1 in einem Funktionssystem liegt typischerweise bei EDSS 1,0 oder 1,5; zwei Systeme mit Grad 1 oder ein System mit Grad 2 ergeben EDSS 2,0 bis 2,5; und so weiter bis 4,0, wo eine mäßige Beeinträchtigung in mehreren Systemen oder eine schwerere Beeinträchtigung in einem einzelnen System das Niveau festlegt.
Ab EDSS 4,0 aufwärts werden die Gehstrecke und der Bedarf an Hilfsmitteln zum dominierenden Faktor. Ein EDSS von 4,0 erfordert volle Gehfähigkeit mit einer Gehstrecke von mindestens 500 Metern ohne Hilfsmittel, während 4,5 die Anforderung auf 300 Meter senkt. Ab 5,0 aufwärts wird die Gehstrecke heruntergestuft: 200 Meter bei 5,0, 100 Meter bei 5,5, und danach wird der Bedarf an Unterstützung entscheidend: einseitige Unterstützung bei 6,0, beidseitige Unterstützung bei 6,5. Ab 7,0 ist die Patientin oder der Patient praktisch rollstuhlgebunden, und die Skala spiegelt den Grad der Selbstversorgungsfähigkeit und der Bettlägerigkeit bis 9,5 wider.
Die EDSS wurde 1983 von Kurtzke als Erweiterung der früheren Disability Status Scale (DSS) vorgestellt, wobei jeder ganze Schritt 1 bis 9 in zwei Halbschritte unterteilt wurde [3]. Die Ableitung beruhte auf klinischer Intuition und Beobachtungen von Patientinnen und Patienten mit MS, nicht auf einem statistischen Modell mit einer definierten Kohorte und einem prädiktiven Endpunkt. Kurtzke prüfte die psychometrischen Eigenschaften der Skala in der Originalpublikation nicht [1].
Interpretation in der Praxis
Die EDSS ist keine kontinuierliche Variable, sondern eine ordinale Skala, und die Abstände zwischen den Stufen sind nicht äquidistant. Ein Schritt von 3,0 auf 3,5 repräsentiert nicht dieselbe klinische Veränderung wie ein Schritt von 6,0 auf 6,5. Die Interpretation muss daher mit Kenntnis dessen erfolgen, was jedes Band tatsächlich misst.
| EDSS-Band | Klinische Bedeutung | Typisches Vorgehen |
|---|---|---|
| 0 | Normaler neurologischer Status | Keine Maßnahme aufgrund der EDSS |
| 1,0 bis 1,5 | Minimale Beeinträchtigung in einem Funktionssystem | Vollständig gehfähig; erwägen, ob die Symptome anhand anderer Kriterien eine krankheitsmodifizierende Therapie rechtfertigen |
| 2,0 bis 2,5 | Leichte Beeinträchtigung in zwei bis vier Systemen | Fortbestehende volle Gehfähigkeit; geeigneter Zeitpunkt, um sicherzustellen, dass die krankheitsmodifizierende Therapie optimiert ist |
| 3,0 bis 4,0 | Mäßige Beeinträchtigung, weiterhin voll gehfähig | Klinisch relevante Funktionsbeeinträchtigung; bei Schub sollte eine Eskalation erwogen werden |
| 4,5 | Voll gehfähig, aber nur 300 Meter | Übergangsphase; die Gehfähigkeit sollte mit einem Gehtest quantifiziert werden |
| 5,0 bis 5,5 | Eingeschränkte Gehfähigkeit, 100 bis 200 Meter | Rehabilitative Maßnahmen; Beurteilung des Hilfsmittelbedarfs |
| 6,0 bis 6,5 | Benötigt Gehstock oder beidseitige Unterstützung | Physiotherapie, Hilfsmittelerprobung, Wohnraumanpassung |
| 7,0 bis 8,5 | Rollstuhlgebunden bis bettlägerig | Häusliche Pflege oder Pflegeeinrichtung; Fokus auf Selbstversorgung, Druckentlastung, Blasenmanagement |
| 9,0 bis 9,5 | Hilflos, bettlägerig | Palliativer Ansatz; Symptomlinderung |
In klinischen Studien wird häufig eine bestätigte Progression von mindestens 1,0 EDSS-Stufe über 3 bis 6 Monate als primärer Endpunkt verwendet, doch diese Schwelle hat je nach Ausgangswert eine unterschiedliche klinische Bedeutung. Eine Veränderung von 1,5 auf 2,5 ist psychometrisch unsicherer als eine von 4,0 auf 5,0, da die Interrater-Variabilität im niedrigeren Bereich am größten ist [1].
Validierung und Leistungsfähigkeit
Die Validität der EDSS wurde in mehreren Studien durch starke Korrelationen mit dem Barthel Index, der London Handicap Scale, der Scripps Neurological Rating Scale und der körperlichen Funktion im SF-36 belegt [1]. Die Korrelation mit kognitiver Beeinträchtigung und MRT-Veränderungen ist dagegen schwach oder nicht vorhanden [1].
Die Interrater-Reliabilität ist eine bekannte Schwäche. In der systematischen Übersichtsarbeit von Meyer-Moock und Mitarbeitenden, die 120 relevante Publikationen zur EDSS und zum MSFC identifizierte, wurden Kappa-Werte für die Interrater-Reliabilität von 0,32 bis 0,76 für die EDSS insgesamt und von 0,23 bis 0,58 für einzelne Funktionssysteme berichtet [1]. Die Intrarater-Reliabilität war etwas höher. Die Variabilität war bei niedrigen EDSS-Werten (1,0 bis 3,5) am größten und bei höheren Werten geringer [1]. Wenn eine Toleranz von 1,5 Punkten (drei Halbschritte) akzeptiert wurde, berichteten nahezu alle Studien eine gute bis perfekte Interrater-Reliabilität [1].
In einer französischen Studie von Cohen und Mitarbeitenden wurde die Interrater-Variabilität zwischen Assistenzärztinnen und -ärzten und MS-Neurologinnen und -Neurologen bei 103 Patientinnen und Patienten untersucht [4]. Vollständige Übereinstimmung wurde für 67 Prozent der Patientinnen und Patienten hinsichtlich der EDSS erreicht. In 17 Prozent der Fälle war die Diskrepanz so groß, dass sie zu einer fehlerhaften Beurteilung des Funktionsniveaus mit klinischer Bedeutung hätte führen können. Assistenzärztinnen und -ärzte hatten mehr Beurteilungsfehler als erfahrene Neurologinnen und Neurologen (38 bzw. 14 Diskrepanzen beim Intrarater-Vergleich zwischen traditioneller und digitaler Beurteilung) [4].
Die Empfindlichkeit gegenüber Veränderungen ist begrenzt. Die EDSS ist weniger sensitiv als Gehtests wie der Timed 25-Foot Walk und die maximale Gehstrecke, um eine Verschlechterung der Gehfähigkeit zu erkennen [1]. Ab EDSS 6 aufwärts ist die Skala besonders unempfindlich: Die Veränderungsrate sinkt in diesem Bereich deutlich [1]. Bei niedrigen Ausgangswerten ist die jährliche Veränderungsrate höher, was widerspiegelt, dass die Skala auf unterschiedlichen Niveaus unterschiedliche Dimensionen misst [1].
Die EDSS zeigt in mehreren Studien eine bimodale Häufigkeitsverteilung mit einem Gipfel bei niedrigen Werten und einem bei höheren Werten, was widerspiegelt, dass die Skala im unteren Bereich neurologische Funktionssysteme und im oberen Bereich die Gehbehinderung misst [1].
Einschränkungen
Die EDSS ist stark zur Gehfähigkeit hin gewichtet. Ab EDSS 4,0 aufwärts sind Gehstrecke und Hilfsmittelbedarf der dominierende, mitunter einzige Faktor. Eine Patientin oder ein Patient mit ausgeprägter kognitiver Beeinträchtigung, Fatigue oder eingeschränkter Feinmotorik der oberen Extremitäten kann einen niedrigen EDSS-Wert aufweisen, wenn die Gehfähigkeit erhalten ist. Die Skala ist daher unzureichend, um kognitive Verschlechterung und Armfunktion zu erfassen, was gut bekannt ist und die Entwicklung ergänzender Maße wie des Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) vorangetrieben hat [1, 2].
Die Skala ist ordinal, nicht intervallskaliert. Statistische Analysen, die davon ausgehen, dass EDSS-Werte kontinuierlich und äquidistant sind, können irreführende Ergebnisse liefern. Der Unterschied zwischen 1,0 und 2,0 ist klinisch nicht gleichwertig mit dem Unterschied zwischen 6,0 und 7,0.
Die EDSS erfordert eine vollständige neurologische Untersuchung der Funktionssysteme durch eine geschulte beurteilende Person. Die Neurostatus/EDSS-Zertifizierung wurde entwickelt, um die Beurteilung zu standardisieren und die Reproduzierbarkeit zu verbessern [3, 4]. Ohne Zertifizierung ist die Variabilität erheblich, insbesondere bei unerfahrenen Beurteilenden [4].
Die Skala ist spezifisch für MS und sollte nicht auf andere neurologische Erkrankungen angewendet werden. Sie ist auch nicht dafür konstruiert, den Schweregrad eines Schubs oder die Lebensqualität zu messen.
Quellen
- Meyer-Moock S, Feng YS, Maeurer M m.fl. Systematic literature review and validity evaluation of the Expanded Disability Status Scale (EDSS) and the Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) in patients with multiple sclerosis. BMC Neurology 2014. PMID: 24666846
- Goldman MD, LaRocca NG, Rudick RA m.fl. Evaluation of multiple sclerosis disability outcome measures using pooled clinical trial data. Neurology 2019. PMID: 31641014
- Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983. PMID: 6685237
- Cohen M, Bresch S, Thommel Rocchi O m.fl. Should we still only rely on EDSS to evaluate disability in multiple sclerosis patients? A study of inter and intra rater reliability. Multiple Sclerosis and Related Disorders 2021. PMID: 34274736