Endoskopischer Referenz-Score bei eosinophiler Ösophagitis (EREFS)

Klinischer Hintergrund

Die eosinophile Ösophagitis ist durch endoskopische Befunde gekennzeichnet, die von einer subtilen Verminderung der Gefäßzeichnung bis hin zu ausgeprägten fibrostenotischen Strikturen reichen. Vor der Einführung des EREFS im Jahr 2013 fehlte eine standardisierte Nomenklatur: Die endoskopische Aktivität wurde unstrukturiert mit visuellen Analogskalen oder globalen Einschätzungen (Remission, leicht, mäßig, schwer) ohne gemeinsame Terminologie graduiert [2]. Dies erschwerte die Kommunikation zwischen Endoskopikern sowie die Möglichkeit, das Therapieansprechen über die Zeit und in klinischen Studien zu verfolgen.

Der Endoscopic Reference Score bei eosinophiler Ösophagitis (EREFS) wurde entwickelt, um eine gemeinsame Sprache und eine semiquantitative Methode zur Beschreibung und Verlaufskontrolle der endoskopischen Krankheitsaktivität bereitzustellen. Das Instrument kombiniert inflammatorische und fibrostenotische Domänen, was klinisch relevant ist, da diese unterschiedlich auf die Behandlung ansprechen [1, 2].

Berechnung des Endoscopic Reference Score

Der EREFS setzt sich aus fünf endoskopischen Domänen zusammen:

$$\text{EREFS} = \text{Ödem} + \text{Ringe} + \text{Exsudat} + \text{Furchen} + \text{Striktur}$$

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 8. Für jede Domäne wird der schwerste Befund herangezogen, unabhängig von proximaler oder distaler Lokalisation. Diese Methode, das am stärksten betroffene Segment zu verwenden, hat sich im Vergleich zur Summierung proximaler und distaler Teilpunktzahlen als vorteilhaft für Reliabilität und Responsivität erwiesen [3].

Die Entwicklungsstudie umfasste 25 Patienten mit eosinophiler Ösophagitis sowie Kontrollen, deren endoskopische Videos von 21 Gastroenterologen beurteilt wurden [1]. Der ursprüngliche Vorschlag umfasste auch den „feline esophagus“ und ein schmales Ösophaguskaliber, doch diese wurden aufgrund schlechter Interobserver-Übereinstimmung eliminiert. Nach Reduktion auf die fünf beibehaltenen Domänen zeigte sich eine gute Übereinstimmung (71–81 % pairwise agreement) für die vier Hauptdomänen und 79 % für die Striktur [1, 2].

Interpretation in der Praxis

Es fehlt ein validierter Schwellenwert für leichte, mäßige oder schwere endoskopische Krankheitsaktivität. Einige Autoren betrachten einen EREFS von 0 als Remission; andere schließen EREFS 1 ein, wenn dieser aus leichten Ringen besteht [2]. Das Folgende ist eine praktische Anwendung, kein evidenzbasierter Grenzwert:

Die einzelnen Domänen sind klinisch aussagekräftiger als die Gesamtsumme. Ödem, Exsudat und Furchen sind inflammatorisch und sprechen auf eine antiinflammatorische Behandlung an. Ringe und Striktur sind fibrostenotisch und erfordern häufig eine endoskopische Dilatation zusätzlich zur medikamentösen Behandlung [2]. Bei ausgeprägten Ringen, die die Passage eines üblichen diagnostischen Endoskops verhindern, sollte eine Dilatation unabhängig von der Gesamtsumme erwogen werden [2]. Inflammatorische Befunde stellen kein Hindernis für eine Dilatation dar und erhöhen das Komplikationsrisiko nicht [2].

Ein Patient mit einem EREFS von 0 bei der Verlaufskontrolle sollte ohne histologische Bestätigung nicht automatisch als in Remission befindlich betrachtet werden, da bis zu 25 % der Patienten, insbesondere Kinder, trotz aktiver Erkrankung einen normalen endoskopischen Befund aufweisen können [2].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der EREFS wurde sowohl in US-amerikanischen als auch in europäischen Kohorten von Erwachsenen und Kindern validiert [2].

In einer prospektiven Studie mit 67 erwachsenen Patienten mit eosinophiler Ösophagitis im Vergleich zu 144 Kontrollen ohne EoE erreichte der EREFS eine AUC von 0,934 für die Identifizierung der Erkrankung [2]. Die Responsivität nach der Behandlung war hoch; das Ansprechen wurde maximiert, wenn die Teilpunktzahlen für Exsudat, Ringe und Ödem verdoppelt wurden [2]. In einer separaten Studie mit 69 Patienten war die Korrelation zwischen EREFS und maximaler Eosinophilenzahl nur mäßig, und der prädiktive Wert für die histologische Krankheitsaktivität war unzureichend [2].

Eine Multicenterstudie mit 15 internationalen Experten evaluierte die Reliabilität und Responsivität des EREFS und seiner Modifikationen für den Einsatz in randomisierten Studien [3]. Die Studie bestätigte eine hohe Responsivität und zeigte, dass die Beurteilung des am stärksten betroffenen Segments sowohl die Reliabilität als auch die Responsivität optimierte. Eine Aufteilung nach proximalem und distalem Segment verbesserte die Ergebnisse nicht [3]. Strikturen waren die am wenigsten reliabel zu beurteilende Domäne [3].

Die Korrelation zwischen EREFS und funktionellen Maßen ist domänenspezifisch. Der Schweregrad des Ringmusters korreliert mit einer verminderten Ösophagusdistensibilität, gemessen mit der functional luminal imaging probe (EndoFLIP), was die Verwendung der Ringe als Marker für das ösophageale Remodeling und das Bolusobstruktionsrisiko unterstützt [2, 4]. Inflammatorische Domänen (Exsudat, Furchen) korrelieren schwächer mit der Distensibilität, und die Eosinophilenzahl korreliert nicht signifikant mit der Distensibilität, was die Diskrepanz zwischen Inflammation und Fibrostenose bei eosinophiler Ösophagitis verdeutlicht [4].

Limitationen

• Strikturen werden unterbewertet. Ein Strikturbefund ergibt unabhängig vom Schweregrad der Passagebehinderung nur 1 Punkt. Proximale Strikturen können bei der Endoskopie übersehen werden [2].
• Transmurale Pathologie wird nicht erfasst. Die Endoskopie kann eine oberflächliche Inflammation nicht von einer tieferen Fibrose unterscheiden, was bei ansonsten gut kontrollierter Erkrankung persistierende Symptome verursachen kann [2].
• Kein validierter Schwellenwert für den Schweregrad. Es fehlt eine einheitliche Definition von leichter, mäßiger oder schwerer Erkrankung; einige verwenden EREFS 0 als Remission, andere schließen EREFS 1 ein [2].
• Ein normaler endoskopischer Befund schließt eine EoE nicht aus. Bis zu 25 % der Patienten, insbesondere Kinder, weisen trotz aktiver Erkrankung einen normalen endoskopischen Befund auf [2].
• Kann EoE nicht von GERD unterscheiden. Der EREFS wurde nicht für die Differenzialdiagnose gegenüber der Refluxösophagitis evaluiert [2].
• Nicht anwendbar bei anderen Ösophaguserkrankungen. Der EREFS wurde spezifisch für die eosinophile Ösophagitis entwickelt und soll nicht für andere Erkrankungen mit endoskopischen Ösophagusbefunden verwendet werden.
• Die Histologie kann nicht ersetzt werden. Der EREFS ergänzt die histologische Beurteilung als primären Endpunkt für die Krankheitsaktivität, kann sie aber nicht ersetzen [2].

Quellen

1. Hirano I, et al. Endoscopic assessment of the oesophageal features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut. 2013;62(4):489-95. PMID: 22619364
2. Greuter T, Katzka D. Endoscopic Features of Eosinophilic Gastrointestinal Diseases. Immunol Allergy Clin North Am. 2024;44(2):357-368. PMID: 38575229
3. Ma C, Bredenoord AJ, Dellon ES, et al. Reliability and responsiveness of endoscopic disease activity assessment in eosinophilic esophagitis. Gastrointest Endosc. 2022;95(6):1126-1137. PMID: 35120883
4. Chen JW, Pandolfino JE, Lin Z, et al. Severity of endoscopically identified esophageal rings correlates with reduced esophageal distensibility in eosinophilic esophagitis. Endoscopy. 2016;48(9):794-801. PMID: 27200524