Edmonton Symptom Assessment System-revised (ESAS-r)

Klinischer Hintergrund

Patienten in der Palliativversorgung und Onkologie tragen selten ein einzelnes Symptom. Schmerz, Fatigue, Übelkeit, Dyspnoe und Angst überlappen sich und verstärken einander, und die Belastung verändert sich im Verlauf. Das Edmonton Symptom Assessment System-revised (ESAS-r) deckt den Bedarf an einer standardisierten, wiederholbaren Methode, um diese gesamte Symptomlast aus der Perspektive des Patienten selbst zu erfassen, ohne dass die Klinik verschiedene Symptome interpretieren oder gegeneinander abwägen muss. Das Instrument ist nicht diagnostisch und liefert keine Diagnose. Es ist ein Screening- und Verlaufsinstrument: Die Punktzahl soll Symptome sichtbar machen, die der Patient möglicherweise nicht spontan anspricht, und soll es ermöglichen, den Verlauf über die Besuche hinweg zu verfolgen.

ESAS-r unterscheidet sich von seinem Vorgänger ESAS dadurch, dass jedes Symptom eine kurze erläuternde Definition direkt im Fragebogen hat, was Fehlinterpretationen verringert. In einer Multicenterstudie mit 160 palliativen Patienten bevorzugten signifikant mehr Patienten ESAS-r gegenüber ESAS, und ESAS-r wurde als leichter verständlich erlebt [1]. Die Überarbeitung beruht auf einer kognitiven Pilotstudie ("think-aloud") mit 20 Patienten mit fortgeschrittenem Krebs, in der die Interpretationsprozesse der Patienten erfasst wurden [2].

Berechnung des Edmonton Symptom Assessment System-revised

ESAS-r besteht aus neun selbst eingeschätzten Symptomen auf einer numerischen Rating-Skala von 0 (kein Symptom) bis 10 (schlimmster denkbarer Schweregrad). Die Gesamtpunktzahl ist die Summe der neun einzelnen Einschätzungen:

$$\text{ESAS-r} = \sum_{i=1}^{9} s_i, \quad s_i \in [0,, 10]$$

Die neun Symptome sind: Schmerz, Fatigue (Energiemangel), Schläfrigkeit (Gefühl der Müdigkeit), Übelkeit, Appetitlosigkeit, Dyspnoe, Niedergeschlagenheit (Gefühl der Traurigkeit), Angst (Gefühl der Nervosität) und Wohlbefinden (wie es Ihnen insgesamt geht). Der maximale Wert beträgt somit 90. Einige Versionen erlauben ein zehntes, vom Patienten selbst gewähltes Symptom, was dann den Bereich auf 100 erweitert; der Rechner hier rechnet gemäß der Grundversion mit neun festen Symptomen und einem Bereich von 0 bis 90.

Die Ableitungskohorte bestand aus 160 kognitiv intakten Patienten (Medianalter 61 Jahre, 51 Prozent Frauen), rekrutiert an acht Palliativversorgungsstandorten in Kanada und der Schweiz, mit Lungenkrebs (26 Prozent) und gastrointestinalem Krebs (22 Prozent) als häufigsten Diagnosen [1]. In einer vorangehenden Phase wurde eine kognitive Interviewstudie mit 20 Patienten mit fortgeschrittenem Krebs durchgeführt, in der Schwächen des Original-ESAS identifiziert wurden und die den hinzugefügten Symptomdefinitionen zugrunde lag [2]. Eine systematische Übersicht über ESAS-Validierungsstudien, die 1991 bis 2006 veröffentlicht wurden, identifizierte 13 Artikel und stellte den Bedarf an Standardisierung und weiterer Validierung fest [2].

Interpretation in der Praxis

ESAS-r soll zur Verlaufsbeobachtung verwendet werden, nicht zur Einmaldiagnostik. Der Hauptnutzen liegt darin, einzelne Symptome über die Zeit zu verfolgen. Ein Anstieg um einen oder mehrere Punkte bei einem einzelnen Symptom ist häufig klinisch relevant und sollte eine gezielte Abklärung oder therapeutische Anpassung veranlassen.

Für die einzelnen Symptome wurden Cutoff-Werte in einer japanischen Validierungsstudie mit 292 palliativen Krebspatienten etabliert [5]:

Niedergeschlagenheit unterscheidet sich von den übrigen Symptomen dadurch, dass eine niedrigere Schwelle, bereits 2 Punkte, die beste Balance zwischen Sensitivität und Spezifität zur Identifikation einer Depression liefert, validiert gegen das Quick Inventory of Depressive Symptomatology [5].

Die Gesamtpunktzahl hat eine minimale klinisch bedeutsame Veränderung (MCID) von 3 bis 4 Punkten, was bedeutet, dass eine Veränderung der Gesamtpunktzahl unterhalb dieses Bereichs wahrscheinlich keine tatsächliche Veränderung der Symptomlast widerspiegelt [6]. Da die Gesamtpunktzahl verbergen kann, dass sich ein Symptom verschlechtert, während sich ein anderes verbessert, soll man stets die einzelnen Symptompunktzahlen betrachten und nicht nur die Gesamtsumme.

Bei einer Gesamtpunktzahl in der oberen Hälfte der Skala oder bei einzelnen Symptomen mit einer Punktzahl $\geq 7$ sollte man eine rasche klinische Beurteilung des entsprechenden Symptoms und seiner Ursachen erwägen. Hohe Punktzahlen bei Dyspnoe oder Schmerz können unabhängig von der Gesamtsumme eine akute Intervention erfordern.

Validierung und Leistung

Die ursprüngliche Multicenterstudie berichtete Intraklassenkorrelationen (ICC) zwischen ESAS und ESAS-r von 0,65 bis 0,83 für einzelne Symptome, mit der geringsten Übereinstimmung für Schläfrigkeit, Appetitlosigkeit und Wohlbefinden [1]. Dies spiegelt wider, dass diese Symptome subjektiver und schwerer eindeutig zu definieren sind.

Mehrere externe Validierungen haben die Zuverlässigkeit bestätigt:

Eine japanische Validierung mit 292 erwachsenen Krebspatienten zeigte ein Cronbachs Alpha von 0,87 für das gesamte Instrument und ICC von 0,82 bis 0,91 für einzelne Symptome im Test-Retest, 0,90 für die Gesamtpunktzahl [3]. Die konvergente Validität gegenüber dem M. D. Anderson Symptom Inventory und dem EORTC QLQ-C30 zeigte Pearson-Korrelationen von 0,45 bis 0,80 für die entsprechenden Symptome. Die Gesamtpunktzahl war bei Patienten mit ECOG Performance Status 2 bis 4 signifikant höher als bei denen mit 0 bis 1 (P < 0,0001), was die Known-Groups-Validität stützt [3].

Eine spanische Validierung mit 66 Patienten mit fortgeschrittenem Krebs zeigte ein Cronbachs Alpha von 0,86 und eine Äquivalenz zwischen ESAS und ESAS-r von 0,71 bis 0,94. Das Instrument diskriminierte zwischen stationären und ambulanten Patienten (P = 0,02) und zwischen palliativen Performance-Status-Gruppen [4].

In einer prospektiven longitudinalen Kohorte mit 218 ambulanten Patienten mit dekompensierter Zirrhose, einer Population außerhalb der ursprünglichen Indikation des ESAS-r, zeigte das Instrument eine starke Reliabilität (Cronbachs Alpha 0,86), strukturelle Validität (Comparative Fit Index 0,95) und konvergente Validität (r = -0,67 gegen SF-LDQOL). Boden- bzw. Deckeneffekte waren niedrig (9 bzw. 0,5 Prozent). Eine Veränderung der ESAS-r-Gesamtpunktzahl sagte eine signifikante Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität vorher (β = -0,36, P < 0,001) und erklärte 30 Prozent der Varianz [6].

Eine kanadische Studie mit 461 ambulanten Krebspatienten verglich ESAS-r mit einer erweiterten Version, ESAS-r Cancer, gegenüber der Memorial Symptom Assessment Scale-Short Form als Referenz. ESAS-r erklärte 73,5 Prozent der Varianz des Referenzmaßes (ESAS-r Cancer 75,2 Prozent) und wies ein Cronbachs Alpha von 0,884 auf [7]. Dies deutet darauf hin, dass ESAS-r den größten Teil des Symptomspektrums erfasst, dass aber eine erweiterte Version zusätzliche Informationen über Symptome wie Taubheitsgefühle und Gehschwierigkeiten liefern kann.

Einschränkungen

ESAS-r ist kein diagnostisches Instrument. Hohe Punktzahlen bei Niedergeschlagenheit oder Angst zeigen einen Bedarf an weiterer Beurteilung an, keine psychiatrische Diagnose. Umgekehrt schließen niedrige Punktzahlen eine schwere Symptomlast nicht aus, insbesondere wenn der Patient eine kognitive Einschränkung, Kommunikationsschwierigkeiten hat oder die Sprache des Fragebogens nicht versteht.

Das Instrument erfasst neun vordefinierte Symptome. Häufige palliative Symptome wie Schlafstörungen, Obstipation, Diarrhö und Taubheitsgefühle sind in der Grundversion nicht enthalten. Bei Verdacht, dass solche Symptome dominieren, sollten sie durch gezielte Fragen oder ein breiteres Instrument ergänzt werden.

Die drei Symptome mit der geringsten Übereinstimmung in der Ableitungsstudie, Schläfrigkeit, Appetitlosigkeit und Wohlbefinden, sind auch die subjektivsten und kulturell abhängigsten [1]. Die Schwellenwerte für den Schweregrad wurden in einer japanischen Population etabliert [5] und müssen in anderen Populationen möglicherweise angepasst werden, auch wenn das Muster eines niedrigeren Cutoffs für Niedergeschlagenheit in anderen Studien bestätigt wurde.

Die Gesamtpunktzahl soll niemals isoliert interpretiert werden. Ein Patient, dessen Schmerz von 8 auf 3 sinkt und dessen Fatigue von 0 auf 5 ansteigt, hat eine unveränderte Gesamtpunktzahl, aber eine völlig andere klinische Situation. Die Verlaufsbeobachtung einzelner Symptome ist der primäre Anwendungszweck.

ESAS-r wurde in palliativen und onkologischen Populationen sowie, in einer Studie, bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose validiert [6]. Es fehlt eine Validierung für nicht-palliative Patienten mit chronischer Erkrankung ohne Krebs, und die Ergebnisse sind in solchen Gruppen mit Vorsicht zu interpretieren.

Quellen

1. Watanabe SM, et al. A multicenter study comparing two numerical versions of the Edmonton Symptom Assessment System in palliative care patients. J Pain Symptom Manage. 2011;41(2):456-68. PMID: 20832987
2. Watanabe SM, et al. The Edmonton Symptom Assessment System, a proposed tool for distress screening in cancer patients: development and refinement. Psychooncology. 2012;21(9):977-85. PMID: 21671304
3. Yokomichi N, et al. Validation of the Japanese Version of the Edmonton Symptom Assessment System-Revised. J Pain Symptom Manage. 2015;50(5):718-23. PMID: 26169339
4. Carvajal A, et al. The Spanish version of the Edmonton Symptom Assessment System-revised (ESAS-r): first psychometric analysis involving patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2013;45(1):129-36. PMID: 22926088
5. Yamaguchi T, et al. Establishing Cutoff Points for Defining Symptom Severity Using the Edmonton Symptom Assessment System-Revised Japanese Version. J Pain Symptom Manage. 2016;51(2):292-7. PMID: 26598039
6. Donlan J, et al. The Edmonton Symptom Assessment System is a valid, reliable, and responsive tool to assess symptom burden in decompensated cirrhosis. Hepatol Commun. 2024;8(4):e0385. PMID: 38497942
7. Watson L, et al. Designing and Validating a Comprehensive Patient-Reported Outcomes Measure for Ambulatory Cancer Settings: The Revised Edmonton Symptom Assessment System for Cancer. JCO Oncol Pract. 2024;20(12):1764-75. PMID: 38954778