Klinischer Hintergrund
Der akute Schlaganfall erfordert eine rasche Erkennung, damit die Reperfusion innerhalb der Zeitfenster für Thrombolyse und Thrombektomie erfolgen kann. Die klassische FAST-Merkhilfe (Face, Arm, Speech, Time) erfasst die häufigsten Symptome des Schlaganfalls im vorderen Stromgebiet, übersieht aber einen erheblichen Anteil der Schlaganfälle im hinteren Stromgebiet, bei denen sich die Symptomatik häufig als Gleichgewichtsstörung, Sehstörung und Taubheitsgefühl äußert statt als Armlähmung und Aphasie. FACE DROPS ist eine Merkhilfe, die auf FAST aufbaut und Sehstörungen, Gleichgewichtsstörungen, Taubheitsgefühl und Donnerschlagkopfschmerz ergänzt, sodass ein breiteres Symptomspektrum abgedeckt wird. Das Instrument ist eine Checkliste zur Erkennung und keine validierte Wahrscheinlichkeitsabschätzung.
Berechnung von FACE DROPS
Das Instrument ist eine Checkliste mit sieben Items, die jeweils mit Ja oder Nein bewertet werden:
| Item | Ja bei |
|---|---|
| Gesichtslähmung oder Asymmetrie | Gesichtslähmung oder Asymmetrie |
| Schwäche / Absinken von Arm oder Bein | Schwäche oder Absinken von Arm oder Bein |
| Verwaschene Sprache oder Schwierigkeiten beim Sprechen/Verstehen | Verwaschene Sprache oder Schwierigkeiten beim Sprechen/Verstehen |
| Plötzlicher Sehverlust oder Doppelbilder | Plötzlicher Sehverlust oder Doppelbilder |
| Plötzlicher Verlust von Gleichgewicht oder Koordination | Plötzlicher Verlust von Gleichgewicht oder Koordination |
| Plötzliche Taubheit in Gesicht, Arm oder Bein | Plötzliche Taubheit in Gesicht, Arm oder Bein |
| Plötzlicher starker Kopfschmerz ohne bekannte Ursache | Plötzlicher starker Kopfschmerz ohne bekannte Ursache |
Ein einziges Ja löst die Aktivierung der Schlaganfallkette aus. Es gibt keinen Punktebereich und keine Obergrenze für die Anzahl der Symptome.
Die Grundlage der Herleitung ist eine retrospektive Auswertung von 736 konsekutiven Patienten, die 2014 am University of Kentucky Stroke Center mit der Entlassungsdiagnose ischämischer Schlaganfall behandelt wurden [1]. Die Studie zeigte, dass bei 14,1 % der Patienten bei Ankunft keine der mit der klassischen FAST-Merkhilfe erfassten Symptome vorlagen. Davon hatten 42 % eine Gleichgewichtsstörung oder Beinschwäche und 40 % Sehsymptome. Durch die Berücksichtigung dieser Symptome sank der Anteil übersehener Schlaganfälle von 14,1 % auf 4,4 %.
Interpretation in der Praxis
FACE DROPS ist binär: Ein einziges Warnzeichen mit plötzlichem Beginn soll zur sofortigen Aktivierung der Schlaganfallkette führen. Es gibt keine Abstufungen der Wahrscheinlichkeit.
Die zentrale Entscheidung ist, ob die Symptome plötzlich aufgetreten sind oder nicht. Ein Patient mit schleichend über Stunden bis Tage zunehmenden Symptomen fällt nicht in den Anwendungsbereich der Checkliste, und andere Differenzialdiagnosen sollten erwogen werden. Bei Unsicherheit über den zeitlichen Verlauf sollte jedoch eher die Schlaganfallkette aktiviert und der Zeitpunkt, zu dem der Patient zuletzt gesund gesehen wurde, dokumentiert werden.
Wache und kommunikationsfähige Patienten können systematisch Item für Item beurteilt werden. Bei Bewusstseinseintrübung oder bei intubierten Patienten ist die Beurteilbarkeit von Sprache, Sehen und Gleichgewicht eingeschränkt, und die Anwendbarkeit des Instruments sinkt.
Validierung und Testgüte
In der retrospektiven Vergleichsstudie aus Sydney (556 Stroke Alerts, davon 164 mit MRT-gesichertem ischämischem Schlaganfall und 46 mit Schlaganfall im hinteren Stromgebiet) hatte BE-FAST, das dieselben Symptome wie FACE DROPS umfasst, eine Sensitivität von 97,8 % für den Schlaganfall im hinteren Stromgebiet gegenüber 58,7 % für FAST [2]. Die Spezifität war jedoch niedrig, nämlich 10,0 % für BE-FAST gegenüber 39,8 % für FAST. Die AUC-ROC für den Schlaganfall im hinteren Stromgebiet betrug 0,63 für BE-FAST gegenüber 0,54 für FAST. Für den Schlaganfall im vorderen Stromgebiet lag die Sensitivität bei 99,2 % bzw. 97,5 %, was zeigt, dass die erweiterte Checkliste die Erkennung bei Schlaganfällen im vorderen Stromgebiet nicht verschlechtert [2].
In einer deutschen validER-Kohorte mit 689 Patienten mit präklinischem Verdacht auf eine ZNS-Störung hatte FAST eine Sensitivität von 85 % (KI 78 bis 90) und eine Spezifität von 68 % (KI 63 bis 72) [3]. Eine systematische Übersichtsarbeit zu Instrumenten der Schlaganfallerkennung in der hausärztlichen Versorgung und in der Notaufnahme berichtete eine gepoolte Sensitivität von 79 bis 95 % und eine Spezifität von 52 bis 84 % für FAST und vergleichbare Instrumente [4]. Dieselbe Übersichtsarbeit stellte fest, dass neuere Instrumente, darunter auf BE-FAST basierende Konzepte, vielversprechende Ergebnisse zeigten, aber weiterer Validierung bedurften.
Zusammenfassend ist die Sensitivität der erweiterten Checkliste hoch, insbesondere beim Schlaganfall im hinteren Stromgebiet, wo FAST etwa 40 % der Fälle übersieht [1,2]. Die Spezifität ist jedoch niedrig, sodass ein erheblicher Anteil der aktivierten Schlaganfallketten Patienten ohne Schlaganfall betreffen wird, unter anderem mit peripherer Vestibulopathie, Migräne und metabolischer Enzephalopathie [2].
Einschränkungen
FACE DROPS ist eine Merkhilfe zur Erkennung und kein validiertes Wahrscheinlichkeitsmodell. Es soll nicht verwendet werden, um bei einem Patienten mit diffusem oder atypischem Beschwerdebild einen Schlaganfall auszuschließen, und es kann die klinische Beurteilung in der differenzialdiagnostischen Abklärung nicht ersetzen.
Das Instrument wurde in seiner genauen siebenteiligen Zusammensetzung nicht prospektiv evaluiert. Die Herleitungsstudie betraf den ischämischen Schlaganfall, und die Daten wurden retrospektiv aus Krankenakten mit NIHSS-Daten extrahiert [1]. Die externe Validierung von BE-FAST zeigte eine sehr niedrige Spezifität, was bedeutet, dass die Checkliste im klinischen Einsatz mit einer hohen Rate an Fehlalarmen einhergeht [2].
Patienten mit Bewusstseinseintrübung, Intubation oder schwerer Kommunikationsstörung können mit der Checkliste nicht vollständig beurteilt werden. Symptome wie Schwindel und Übelkeit, die der Beginn eines Basilarisverschlusses sein können, werden nur indirekt über das Item zu Gleichgewicht oder Koordination erfasst und können daher unbemerkt bleiben, wenn der Patient den Stehversuch nicht durchführen kann.
Schwedischer Kontext: In Schweden gibt es keine spezifischen nationalen Leitlinien dazu, welche Merkhilfe für die präklinische Schlaganfallerkennung verwendet werden soll. Die schwedischen Schlaganfallketten beruhen auf demselben Prinzip wie die internationalen, mit raschem Transport in eine Stroke Unit bei Verdacht auf Schlaganfall. Die Wahl der Checkliste variiert lokal, die BE-FAST-Tradition mit Berücksichtigung von Gleichgewichts- und Sehsymptomen wird jedoch von der Schwedischen Schlaganfallgesellschaft (Svenska strokesällskapet) empfohlen.
Quellen
- Aroor S et al. BE-FAST (Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time): Reducing the Proportion of Strokes Missed Using the FAST Mnemonic. Stroke 2017. PMID: 28082668
- Tanglay O et al. Enhancing Stroke Recognition: A Comparative Analysis of Balance and Eyes-Face, Arms, Speech, Time (BE-FAST) and Face, Arms, Speech, Time (FAST) in Identifying Posterior Circulation Strokes. J Clin Med 2024. PMID: 39407971
- Purrucker JC et al. Comparison of stroke recognition and stroke severity scores for stroke detection in a single cohort. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015. PMID: 25466259
- Almunif TM et al. Early Recognition and Referral of Acute Stroke in Primary and Emergency Care: A Systematic Review. West J Emerg Med 2026. PMID: 42258866