Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination (FAST-ED)

Klinischer Hintergrund

Die endovaskuläre Thrombektomie ist bei Großgefäßverschluss hochwirksam, setzt aber Ressourcen voraus, die nur in umfassenden Schlaganfallzentren vorhanden sind. Für Patientinnen und Patienten, die mit dem Rettungsdienst transportiert werden, ergibt sich daher eine Triageentscheidung: direkter Transport in ein Zentrum mit Thrombektomiekapazität oder Transport in die nächstgelegene Stroke Unit der Primärversorgung, mit dem Risiko eines Zeitverlusts bei einem Sekundärtransport. Ohne ein strukturiertes Instrument ist diese Entscheidung schwierig, da der Schweregrad der Symptome allein einen Großgefäßverschluss nicht von kleineren Infarkten unterscheidet und da das präklinische Personal in der Regel keinen Zugang zur neurovaskulären Bildgebung hat.

FAST-ED wurde entwickelt, um diesen Bedarf zu decken. Die Skala beruht auf den NIHSS-Items mit dem höchsten prädiktiven Wert für einen Großgefäßverschluss und kann vom Rettungsdienstpersonal vor Ort durchgeführt werden.

Berechnung des FAST-ED

Der FAST-ED ist die Summe von fünf neurologischen Variablen, von denen vier in zwei oder drei Stufen abgestuft sind:

$$\text{FAST-ED} = \text{Fazialisparese} + \text{Armschwäche} + \text{Sprachstörung} + \text{Blickdeviation} + \text{Neglect}$$

Die Variablen und ihre Punktevergabe:

Wertebereich 0 bis 9. Ein Wert von 4 oder höher spricht für einen Großgefäßverschluss.

Die Skala wurde in der STOPStroke-Kohorte entwickelt, einer prospektiven Studie an zwei Universitätskliniken in den USA, in der alle Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf einen ischämischen Schlaganfall innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn eine CT-Angiographie erhielten [1]. Von 727 geeigneten Patientinnen und Patienten hatten 240 (33 Prozent) einen Großgefäßverschluss, definiert als kompletter Verschluss der intrakraniellen A. carotis interna, des M1- oder M2-Segments der A. cerebri media oder der A. basilaris. Patientinnen und Patienten mit partiellen, bilateralen oder kombinierten Verschlüssen der vorderen und hinteren Zirkulation wurden ausgeschlossen. Das mittlere Alter betrug 68,1 Jahre, und 52 Prozent waren Männer. Der Median des NIHSS bei Aufnahme lag bei 5 (IQR 2 bis 12). Der FAST-ED-Wert wurde retrospektiv aus dem NIHSS abgeleitet, der bei Klinikaufnahme von zertifiziertem Studienpersonal erhoben wurde, nicht vom Rettungsdienstpersonal vor Ort [1].

Interpretation in der Praxis

In der Entwicklungskohorte teilte der FAST-ED die Patientinnen und Patienten in drei klar abgrenzbare Risikogruppen für einen Großgefäßverschluss ein [1]:

Der Grenzwert 4 wurde anhand des Youden-Index gewählt und optimiert die Kombination aus Sensitivität und Spezifität [1]. In der Entwicklungskohorte hatten Patientinnen und Patienten mit einem FAST-ED unter 4 und Großgefäßverschluss häufiger M2-Verschlüsse, die unter intravenöser Thrombolyse höhere Rekanalisationsraten aufweisen, während diejenigen mit 4 oder höher in größerem Anteil M1- und ICA-Verschlüsse hatten [1]. Dies spricht dafür, dass ein niedrigerer Grenzwert einen Transport in die nächstgelegene Stroke Unit der Primärversorgung rechtfertigen kann, wo die Thrombolyse rasch begonnen werden kann.

Eine wichtige Ergänzung ist, dass der FAST-ED auch mit dem funktionellen Outcome korreliert. Der Anteil der Patientinnen und Patienten mit schlechtem Outcome (mRS über 2 nach 6 Monaten) stieg von 12 Prozent bei einem Wert von 0 auf 100 Prozent bei einem Wert von 8 und 9 [1].

Validierung und Testgüte

In der Entwicklungskohorte erreichte der FAST-ED eine AUC von 0,81, vergleichbar mit dem NIHSS (0,80, p = 0,28) und signifikant besser als RACE (0,77, p = 0,02) und CPSS (0,75, p = 0,002) [1]. Beim Grenzwert 4 betrug die Sensitivität 0,60, die Spezifität 0,89, der positive prädiktive Wert 0,72 und der negative prädiktive Wert 0,82. Die Kalibrierung war gut (Hosmer-Lemeshow p = 0,62). Die Korrelation mit dem NIHSS war stark (r = 0,92, p < 0,001) [1].

Die erste prospektive Feldvalidierung wurde in Essen, Deutschland, durchgeführt. Dort wurden 200 konsekutive Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf akuten Schlaganfall vom Rettungsdienstpersonal mithilfe einer smartphonebasierten FAST-ED-App beurteilt [2]. In dieser realen präklinischen Population lag die LVO-Prävalenz bei 17 Prozent. Beim Grenzwert 4 wurde eine AUC von 0,89 (95-%-KI 0,85 bis 0,94), eine Sensitivität von 82,4 Prozent und eine Spezifität von 78,3 Prozent gemessen. Für die Vorhersage eines durchgeführten endovaskulären Eingriffs betrug die AUC 0,82 bei einer Sensitivität von 84 Prozent [2]. Das ist bemerkenswert, da die Beurteilung von nichtärztlichem Rettungsdienstpersonal vor Ort durchgeführt wurde und nicht von Neurologinnen und Neurologen bei Aufnahme.

Eine retrospektive Validierung aus San Francisco verdeutlicht das Problem der niedrigen LVO-Prävalenz in realen präklinischen Populationen [3]. Von 220 vom Rettungsdienst transportierten Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf Schlaganfall hatten nur 13,6 Prozent einen Großgefäßverschluss, während 50 Prozent Stroke-Mimics waren. Beim Standardgrenzwert 4 war der positive prädiktive Wert niedrig. Nur ein FAST-ED von 7 oder höher erreichte einen positiven prädiktiven Wert über 80 Prozent, wobei dann jedoch 83 Prozent der Großgefäßverschlüsse übersehen wurden. Mehrere Schwellenwerte erreichten einen negativen prädiktiven Wert über 95 Prozent, allerdings um den Preis vieler falsch positiver Befunde [3].

Eine systematische Übersichtsarbeit für die AHA/ASA-Leitlinien 2018 untersuchte 36 Studien zu Instrumenten zur Vorhersage eines Großgefäßverschlusses [4]. Die Diskrimination lag, gemessen mit der c-Statistik, überwiegend zwischen 0,70 und 0,85. Kein Instrument sagte einen Großgefäßverschluss mit sowohl hoher Sensitivität als auch hoher Spezifität voraus. Bei einem positiven Test konnte die Wahrscheinlichkeit für einen Großgefäßverschluss je nach Prävalenz auf 50 bis 60 Prozent steigen, bei einem negativen Test blieb jedoch eine Wahrscheinlichkeit von 10 Prozent oder mehr bestehen. Nur 4 von 36 Studien wurden im präklinischen Setting durchgeführt, und nur wenige schlossen Hirnblutungen oder Stroke-Mimics ein [4].

Einschränkungen

Der FAST-ED wurde retrospektiv aus dem NIHSS bei Klinikaufnahme abgeleitet, nicht aus präklinischen Beurteilungen [1]. Dies bedeutet, dass die Skala in ihrer Originalform nicht durch das Personal und in dem Umfeld getestet wurde, für die sie vorgesehen ist. Die Essen-Studie zeigt, dass eine Feldvalidierung möglich ist und gute Ergebnisse liefert [2], es handelt sich jedoch um eine einzelne Studie an einem Zentrum mit besonderer Schulung und App-Unterstützung.

In Populationen mit niedriger LVO-Prävalenz und hohem Anteil an Stroke-Mimics, wie sie für präklinische Notfallalarmierungen typisch sind, sinkt der positive prädiktive Wert deutlich [3]. Ein FAST-ED-Wert von 4 oder höher bedeutet in einer solchen Population nicht, dass 60 Prozent einen Großgefäßverschluss haben, sondern deutlich weniger. Falsch positive Befunde entstehen unter anderem durch die Beurteilung von Neglect oder Sprache bei Patientinnen und Patienten ohne kortikale Beteiligung, durch spontane Rekanalisation während des Transports, durch Demenz mit gestörtem Sprachverständnis und durch residuelle Symptome nach früherem Schlaganfall [2]. Falsch negative Befunde kommen bei guter Kollateralzirkulation, M2-Verschluss und Basilarisverschluss vor [2].

Die Zahl der Basilarisverschlüsse in der Entwicklungskohorte war klein (15 Patientinnen und Patienten, 2,1 Prozent), was die Zuverlässigkeit der Skala für Verschlüsse der hinteren Zirkulation einschränkt [1]. Die Skala ist zudem für den ischämischen Schlaganfall konzipiert und grenzt nicht gegenüber einer Hirnblutung ab, die ähnliche neurologische Ausfälle und hohe FAST-ED-Werte verursachen kann [3].

Quellen

1. Lima FO m.fl. Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination: A Simple and Accurate Prehospital Scale to Detect Large Vessel Occlusion Strokes. Stroke 2016. PMID: 27364531
2. Frank B m.fl. FAST-ED scale smartphone app-based prediction of large vessel occlusion in suspected stroke by emergency medical service. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2021. PMID: 34804205
3. Keenan KJ m.fl. Large vessel occlusion prediction scales provide high negative but low positive predictive values in prehospital suspected stroke patients. BMJ Neurology Open 2022. PMID: 35910334
4. Smith EE m.fl. Accuracy of Prediction Instruments for Diagnosing Large Vessel Occlusion in Individuals With Suspected Stroke: A Systematic Review for the 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke 2018. PMID: 29367333