FeverPAIN-Score für die Streptokokken-Tonsillitis

Klinischer Hintergrund

Die akute Pharyngitis gehört in der Primärversorgung zu den häufigsten Anlässen für eine Antibiotikaverordnung, doch nur 15 bis 30 % der Fälle sind durch Streptokokken verursacht. Die klinischen Zeichen überlappen stark zwischen viraler und bakterieller Ätiologie, und die Verordnungsrate lag historisch deutlich höher, als es der Anteil bakterieller Infektionen rechtfertigt. Der FeverPAIN-Score wurde entwickelt, um mit einem einfachen, rein klinischen Instrument Patienten zu identifizieren, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Streptokokkeninfektion so niedrig ist, dass auf Antibiotika verzichtet werden kann, und die Maßnahmen gleichzeitig auf jene zu konzentrieren, bei denen die Wahrscheinlichkeit höher ist. Das Instrument ist somit in erster Linie eine Entscheidungshilfe zur Begrenzung unnötiger Antibiotikaexposition und kein diagnostischer Test.

Berechnung des FeverPAIN-Scores

FeverPAIN besteht aus fünf klinischen Variablen, die jeweils einen Punkt wert sind, bei einem Gesamtbereich von 0 bis 5:

$$\text{FeverPAIN} = F + P + A + I + N$$

wobei:

• $F$ = Fieber in den letzten 24 Stunden (1 bei ja, 0 bei nein)
• $P$ = Beläge (Eiter auf den Tonsillen) (1 bei ja, 0 bei nein)
• $A$ = rasches Aufsuchen ärztlicher Hilfe, innerhalb von 3 Tagen nach Symptombeginn (1 bei ja, 0 bei nein)
• $I$ = stark entzündete Tonsillen (1 bei ja, 0 bei nein)
• $N$ = kein Husten und kein Schnupfen (1 bei ja, 0 bei nein)

Der Score wurde in der PRISM-Studie (PRImary care Streptococcal Management) in der britischen Primärversorgung abgeleitet [1]. Zwei aufeinanderfolgende Kohorten von Patienten im Alter von ≥5 Jahren mit akuter Pharyngitis (Dauer ≤2 Wochen) und objektiven Rachenbefunden (Erythem und/oder Eiter) wurden zwischen 2007 und 2008 aus 15 Hausarztpraxen in Süd- und Mittelengland rekrutiert. Kohorte 1 umfasste 606 Patienten und Kohorte 2 umfasste 517 Patienten. Zielgröße war der Nachweis von Streptokokken der Lancefield-Gruppe A, C oder G in der Kultur eines Rachenabstrichs.

Die Variablen wurden ausgewählt, weil sie in der univariaten Analyse in beiden Kohorten und in der multivariaten Analyse in mindestens einer von beiden signifikant waren. Da ein herkömmliches sequenzielles Vorgehen (Ableitung in einer Kohorte, Validierung in der anderen) wegen inkonsistenter Vorhersagegüte der Variablen eine schlechte Trennschärfe ergab, wurden beide Kohorten gemeinsam verwendet und eine Bootstrapping-Technik angewendet, um eine Überanpassung zu begrenzen [1].

Interpretation in der Praxis

FeverPAIN wird gemäß drei Bereichen in eine geschätzte Wahrscheinlichkeit für eine Streptokokkeninfektion übersetzt [1]:

In der randomisierten PRISM-Studie wurde diese Strategie bei Patienten im Alter von ≥3 Jahren mit akuter Pharyngitis angewendet [2]. Die nach FeverPAIN gesteuert behandelte Gruppe hatte an den Tagen 2-4 eine geringere Symptomschwere als die Gruppe mit verzögerter Verordnung, eine schnellere Symptomlinderung bei Patienten mit mäßig starken Beschwerden und einen um 29 % geringeren Antibiotikaverbrauch. Komplikationen und erneute Konsultationen unterschieden sich zwischen den Gruppen nicht [2].

Wichtig ist der Hinweis, dass ein Score von 4-5 keine bestätigte Streptokokkeninfektion bedeutet. Auch im höchsten Bereich hat etwa ein Drittel eine virale Ätiologie, und die Antibiotikagabe sollte daher als zu erwägende Option und nicht als automatische Entscheidung verstanden werden. Ein molekularer Schnelltest (Point-of-Care-Test, POCT) kann in dieser Situation Streptokokken mit hoher Sensitivität und Spezifität bestätigen oder ausschließen [3, 5].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In den Ableitungskohorten erreichte FeverPAIN eine Bootstrap-korrigierte AUC von 0,73 in Kohorte 1 und 0,71 in Kohorte 2 [1]. Das war besser als die Centor-Kriterien, die im selben Material eine AUC von 0,72 bzw. 0,65 erzielten, und FeverPAIN identifizierte einen größeren Anteil an Patienten mit niedrigem Risiko: 38 % bzw. 36 % der Patienten hatten einen Score von 0-1, verglichen mit 23 % bzw. 26 % für Centor ≤1 [1].

Ein systematischer Review aus dem Jahr 2024 schloss 63 Studien zu klinischen Vorhersageregeln für die Streptokokken-Pharyngitis ein, die sämtlich mit einem hohen Biasrisiko bewertet wurden [4]. In einem direkten Vergleich schnitt Centor in einer Studie besser ab als FeverPAIN, die Evidenz wurde jedoch mit sehr niedriger Evidenzsicherheit bewertet. Der Review konnte keine sicheren Schlüsse darüber ziehen, welche Regel überlegen ist, und weist darauf hin, dass die Leistung zwischen Erwachsenen und Kindern variieren kann [4].

Eine retrospektive britische Studie aus dem Jahr 2024 verglich FeverPAIN und McIsaac mit molekularem POCT (Abbott ID NOW) bei 121 Patienten in der Primärversorgung [3]. Bei Patienten mit FeverPAIN 4-5 waren 50-67 % im POCT positiv, was mit den 62-65 % aus der Ableitungsstudie vereinbar ist. Die Studie war klein und nur wenige Patienten hatten maximale Punktzahlen, doch die Ergebnisse bestätigen, dass auch hohe Scores eine Streptokokkeninfektion nicht sicher bestätigen [3].

Ein britischer HTA-Bericht aus dem Jahr 2020 fand für den POCT auf Gruppe-A-Streptokokken bei Patienten mit FeverPAIN ≥4 eine Sensitivität von 0,83-0,95 und eine Spezifität von 0,85-0,99, kam jedoch zu dem Schluss, dass der POCT innerhalb der geltenden Schwellenwerte des NICE nicht kosteneffektiv war, bei großer Unsicherheit der Modellannahmen [5].

Einschränkungen

FeverPAIN wurde ausschließlich in der britischen Primärversorgung entwickelt und validiert, und zwar bei Patienten ab 3 bzw. 5 Jahren mit akuter Pharyngitis und objektiven Rachenbefunden. Es fehlt eine belastbare externe Validierung in anderen Populationen, anderen Versorgungssystemen oder bei älteren Menschen. Der systematische Review von 2024 weist darauf hin, dass sämtliche eingeschlossenen Studien ein hohes Biasrisiko hatten und dass die Evidenz für die Leistung von FeverPAIN nur eine sehr niedrige Evidenzsicherheit aufweist [4].

Der Score ist kein diagnostischer Test. Auch bei einem Score von 4-5 ist etwa ein Drittel der Fälle nicht durch Streptokokken verursacht, und bei einem Score von 0-1 bleibt eine relevante Minderheit mit Streptokokken (13-18 %). Das Instrument sollte daher nicht als alleinige Grundlage verwendet werden, um eine Streptokokkeninfektion bei hohem klinischem Verdacht oder Risikofaktoren für Komplikationen vollständig auszuschließen.

FeverPAIN setzt voraus, dass die Tonsillen klinisch beurteilt werden können. Patienten ohne sichtbare Tonsillen (nach Tonsillektomie) oder bei denen die Untersuchung schwierig ist (z. B. starke Schmerzen, mangelnde Kooperation bei Kindern) können nicht zufriedenstellend beurteilt werden. Der Score gilt nicht für Patienten mit nichtinfektiösen Ursachen von Halsbeschwerden, wie aphthösen Ulzera, Candidose oder Arzneimittelreaktionen.

Ein weiterer Fallstrick ist, dass der Score weder die Rezidivhäufigkeit noch frühere Streptokokkenkomplikationen berücksichtigt, Faktoren, die klinisch die Schwelle für eine Antibiotikabehandlung unabhängig vom Score senken können.

Einordnung und weitere Fallstricke

Die britische NICE-Leitlinie (NG84, 2018) empfiehlt FeverPAIN oder Centor als Grundlage für die Entscheidung über eine Antibiotikaverordnung bei akuter Pharyngitis. Anders als der McIsaac-Score berücksichtigt FeverPAIN das Alter nicht. Tonsillenbeläge sind nicht spezifisch für Streptokokken und kommen auch bei infektiöser Mononukleose vor. Warnzeichen eines Peritonsillarabszesses (einseitige Schwellung, Kieferklemme, Deviation der Uvula, Schluckunfähigkeit) erfordern unabhängig vom Score eine weitere Abklärung.

Quellen

1. Little P, Moore M, Hobbs FDR et al. PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: identifying clinical variables associated with Lancefield group A β-haemolytic streptococci and Lancefield non-Group A streptococcal throat infections from two cohorts of patients presenting with an acute sore throat. BMJ Open 2013. PMID: 24163209
2. Little P, Hobbs FDR, Moore M et al. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ 2013. PMID: 24114306
3. Daniels R, El Omda T, Mokbel K. Improving Antimicrobial Stewardship in Acute Sore Throat: Comparison of FeverPAIN and McIsaac Scores with Molecular Point of Care Testing Using Abbott ID NOW. Diagnostics (Basel) 2024. PMID: 39682588
4. Bakhit M, Gamage SK, Atkins T et al. Diagnostic performance of clinical prediction rules to detect group A beta-haemolytic streptococci in people with acute pharyngitis: a systematic review. Public Health 2024. PMID: 38241903
5. Fraser H, Gallacher D, Achana F et al. Rapid antigen detection and molecular tests for group A streptococcal infections for acute sore throat: systematic reviews and economic evaluation. Health Technology Assessment 2020. PMID: 32605705