FLACC-Skala für postoperative Schmerzen bei Kindern

Klinischer Hintergrund

Die Schmerzeinschätzung bei Kindern, die sich nicht selbst einschätzen können, ist ein wiederkehrendes klinisches Problem. Säuglingen und Vorschulkindern fehlen die kognitiven und sprachlichen Fähigkeiten, um die Schmerzintensität auf einer visuellen Analogskala oder einem ähnlichen Selbsteinschätzungsinstrument anzugeben. In der postoperativen Versorgung, in der eine Untertherapie von Schmerzen häufig ist und Folgen für Erholung und Stressreaktion hat, wird ein strukturiertes beobachtungsbasiertes Instrument benötigt, das die analgetische Behandlung leiten kann. Die FLACC-Skala erfüllt diese Funktion, indem sie beobachtbares Verhalten in einen quantitativen Score übersetzt, der im Verlauf verfolgt und für Behandlungsentscheidungen genutzt werden kann.

Berechnung der FLACC-Skala

Die FLACC-Skala (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) ist die Summe aus fünf Verhaltenskategorien, die jeweils mit 0 bis 2 Punkten bewertet werden:

$$\text{FLACC} = \text{Gesicht} + \text{Beine} + \text{Aktivität} + \text{Weinen} + \text{Tröstbarkeit}$$

Der Gesamtscore reicht von 0 bis 10. Die Kategorien und ihre Bepunktung sind:

Die Skala wurde von Merkel und Mitarbeitern an der University of Michigan entwickelt. Die Herleitungskohorte bestand aus 89 Kindern im Alter von 2 Monaten bis 7 Jahren (mittleres Alter 3,0 Jahre), die sich verschiedenen chirurgischen Eingriffen unterzogen hatten und postoperativ im Aufwachraum beobachtet wurden. Die Validität wurde geprüft anhand der signifikanten Abnahme des FLACC-Scores nach analgetischer Behandlung sowie anhand der Korrelation mit der Objective Pain Scale und der globalen Schmerzeinschätzung durch Pflegekräfte. Die Interrater-Reliabilität war hoch [1].

Interpretation in der Praxis

Der FLACC-Score wird als kontinuierliche Einschätzung der Schmerzintensität interpretiert, wobei ein höherer Wert mehr Schmerz anzeigt. Klinisch werden im Allgemeinen drei Bereiche zur Steuerung des Vorgehens verwendet:

Eine retrospektive Studie an 153 Kindern im Alter von 2 Monaten bis 3 Jahren nach minimalinvasiver Chirurgie fand, dass Kinder mit einem FLACC unter 3 im Allgemeinen keine Analgetika benötigten, während Kinder mit einem FLACC über 7 eine solche Behandlung brauchten [2]. Dies stützt einen Schwellenwert bei etwa 3, um Patienten, die mit einer pharmakologischen Behandlung abwarten können, von denen zu unterscheiden, die sie benötigen.

Der Score ist stets im Zusammenhang zu interpretieren. Ein sediertes oder gerade erst erwachtes Kind kann niedrige Werte zeigen, die Schmerzen nicht ausschließen. Andererseits können Hunger, Angst oder die Trennung von den Eltern Verhaltensweisen hervorrufen, die den Score erhöhen, ohne dass Schmerz die Hauptursache ist.

Die Beobachtung erfolgt zunächst ohne Eingreifen; die Tröstbarkeit wird erst am Ende geprüft, durch Berührung, Ansprache oder Hochnehmen des Kindes.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Ein systematischer Review aus dem Jahr 2015 identifizierte 25 psychometrische Evaluationen und 52 randomisierte Studien, in denen FLACC als Outcome-Maß verwendet worden war. Der Review kam zu dem Ergebnis, dass für die postoperative Schmerzeinschätzung bei Kindern ohne kognitive Beeinträchtigung ausreichend Daten vorliegen, während die Datenlage zum prozeduralen Schmerz begrenzt und widersprüchlich war [3].

Reliabilität. Die Interrater-Reliabilität hat sich durchgehend als hoch erwiesen. In der Herleitungsstudie wurde eine hohe Übereinstimmung zwischen den Beurteilenden berichtet [1]. Eine Studie in einer pädiatrischen Notaufnahme mit 66 Kindern im Alter von 6 Monaten bis 5 Jahren fand für den Gesamtscore Kendall W im Bereich von 0,85 bis 0,96 bei sechs unabhängigen Beurteilerpaaren [4]. In der Vergleichsstudie von Crellin und Mitarbeitern, in der 26 Kliniker Videosequenzen von 100 Kindern im Alter von 6 bis 42 Monaten bewerteten, war die Interrater-Reliabilität für FLACC hoch (ICC 0,92) und die Intrarater-Reliabilität gut (ICC 0,87) [5].

Responsivität. In derselben Studie stieg der FLACC-Score bei schmerzhaften Eingriffen im Mittel um 5,9 Punkte von der Baseline zur Prozedurphase, verglichen mit 1,8 Punkten bei nicht schmerzhaften Prozeduren. Dies weist auf eine gute Schmerzsensitivität hin, aber auch darauf, dass die Skala auf nicht schmerzbedingte Unruhe reagiert [5]. Eine separate Studie in der Notaufnahme zeigte, dass der FLACC-Score im Mittel von 5,54 vor Analgetikagabe auf 2,00 nach 30 Minuten und 1,14 nach 60 Minuten sank [4].

Diskrimination. In der Studie von Crellin wurde die Fähigkeit, schmerzhafte von nicht schmerzhaften Prozeduren zu unterscheiden, mittels ROC-Analyse untersucht. Bei einem Schwellenwert von 2 Punkten betrug die Sensitivität 94,9 Prozent und die Spezifität 72,5 Prozent [5]. Die niedrige Spezifität spiegelt wider, dass der FLACC-Score durch nicht schmerzbedingten Distress beeinflusst wird.

Korrelation mit der Selbsteinschätzung. Eine Studie an 30 Kindern im Alter von 3 bis 7 Jahren fand eine signifikante Korrelation zwischen FLACC und der FACES-Selbsteinschätzung für die gesamte Gruppe und für Kinder von 5 bis 7 Jahren, nicht aber für Kinder unter 5 Jahren [6]. Dies stützt, dass FLACC bei verbalen Kindern ein vertretbares Proxy-Maß für Schmerz ist, aber auch, dass die Selbsteinschätzung vorzuziehen ist, wenn sie zuverlässig erhoben werden kann.

Kognitive Beeinträchtigung. Eine überarbeitete Version von FLACC, r-FLACC, wurde bei 52 Kindern im Alter von 4 bis 19 Jahren mit kognitiver Beeinträchtigung evaluiert. Die Interrater-Reliabilität war gut (ICC 0,76 bis 0,90), und die Korrelation mit den Einschätzungen der Eltern und der Kinder selbst lag bei rho 0,65 bis 0,87. Der FLACC-Score sank nach Analgetikagabe im Mittel von 6,1 auf 1,9 [7].

Einschränkungen

Die FLACC-Skala misst Verhalten, nicht Schmerz direkt. Dies ist die zentrale Einschränkung. Verhaltensweisen wie Weinen, Strampeln und schwere Tröstbarkeit können durch Angst, Hunger, Trennung oder Erschöpfung ausgelöst werden, besonders in Prozedursituationen. In der Vergleichsstudie von Crellin und Mitarbeitern war die Korrelation zwischen FLACC und dem von Beobachtern eingeschätzten Distress (r = 0,89) höher als die Korrelation mit dem von Beobachtern eingeschätzten Schmerz (r = 0,74), was darauf hindeutet, dass die Skala allgemeine Unruhe ebenso erfasst wie Schmerz [5]. Außerdem war die Responsivität bei Kindern abgeschwächt, die bereits zu Beginn einen Score von 3 oder höher hatten, was es erschwert, einen weiteren Schmerzanstieg bei bereits belasteten Kindern zu erkennen [5].

Die Skala ist zudem nicht für alle Anwendungen, für die sie tatsächlich eingesetzt wird, zufriedenstellend evaluiert. Der systematische Review stellte fest, dass die Datenlage für postoperativen Schmerz ausreichend ist, während die Daten zum prozeduralen Schmerz begrenzt und widersprüchlich sind [3]. Die Anwendung außerhalb des postoperativen Kontexts, beispielsweise bei akutem Schmerz in der Notaufnahme oder bei chronischem Schmerz, ist empirisch schwächer gestützt.

Eine praktische Einschränkung besteht darin, dass Beurteilende bisweilen nicht in allen fünf Kategorien Punkte vergeben können, was zu unvollständigen Gesamtscores führt. In der Studie von Crellin war FLACC häufiger unvollständig als die Vergleichsskala MBPS [5]. Schläft das Kind, können die Kategorien Weinen und Aktivität schwer zu beurteilen sein, und der Score kann Schmerzen unterschätzen.

Die Skala gilt nicht für Kinder, die ihren Schmerz zuverlässig selbst einschätzen können. In diesen Fällen ist stets die Selbsteinschätzung vorzuziehen, da die Verhaltensbeobachtung ein indirektes Maß ist. Für Kinder mit kognitiver Beeinträchtigung sollte die überarbeitete Version r-FLACC erwogen werden, da sie individuell angepasste Verhaltensdeskriptoren erlaubt und in dieser Population eine bessere Leistung gezeigt hat [7].

Quellen

1. Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatr Nurs. 1997;23(3):293-297. PMID: 9220806
2. Turco A, Cerulo M, Del Conte F, et al. Correlation between FLACC scale score and analgesic requirement in children undergoing Minimally Invasive Surgery. La Pediatria medica e chirurgica. 2023;45(1). PMID: 37218458
3. Crellin DJ, Harrison D, Santamaria N, Babl FE. Systematic review of the Face, Legs, Activity, Cry and Consolability scale for assessing pain in infants and children: is it reliable, valid, and feasible for use? Pain. 2015;156(11):2132-2151. PMID: 26207651
4. Kochman A, Howell J, Sheridan M, et al. Reliability of the Faces, Legs, Activity, Cry, and Consolability Scale in Assessing Acute Pain in the Pediatric Emergency Department. Pediatr Emerg Care. 2017;33(1):14-17. PMID: 27977532
5. Crellin D, Harrison D, Santamaria N, Babl FE. Comparison of the Psychometric Properties of the FLACC Scale, the MBPS and the Observer Applied Visual Analogue Scale Used to Assess Procedural Pain. J Pain Res. 2021;14:881-892. PMID: 33833566
6. Willis MH, Merkel SI, Voepel-Lewis T, Malviya S. FLACC Behavioral Pain Assessment Scale: a comparison with the child's self-report. Pediatr Nurs. 2003;29(3):195-198. PMID: 12836995
7. Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Paediatr Anaesth. 2006;16(3):258-265. PMID: 16490089