Forrest-Klassifikation der oberen GI-Blutung

Klinischer Hintergrund

Die Forrest-Klassifikation deckt einen konkreten Entscheidungsbedarf ab, der in dem Moment entsteht, in dem der Endoskopiker ein blutendes peptisches Ulkus sieht: Soll die Läsion endoskopisch behandelt werden, und wie hoch ist das Rezidivblutungsrisiko, wenn sie unbehandelt bleibt? Die Entscheidung ist nicht trivial. Die endoskopische Hämostase birgt ein nicht zu vernachlässigendes Komplikationsrisiko, und eine unbehandelte Hochrisikoläsion kann mit katastrophalen Folgen erneut bluten. Ohne eine strukturierte Klassifikation der endoskopischen Stigmata wird die Beurteilung subjektiv und untersucherabhängig.

Die Klassifikation ist kein präendoskopisches Risikoinstrument. Für diesen Zweck stehen der Glasgow-Blatchford Score und der Rockall-Score zur Verfügung, die klinische und laborchemische Variablen integrieren, bevor überhaupt eine Endoskopie durchgeführt wurde [2]. Die Forrest-Klassifikation kommt erst zum Tragen, wenn der Endoskopiker die Läsion vor sich hat und entscheiden muss, ob und wie eine hämostatische Behandlung erfolgen soll.

Berechnung der Forrest-Klassifikation bei oberer gastrointestinaler Blutung

Die Forrest-Klassifikation ist eine deskriptive, endoskopische Klassifikation und keine Punkteskala. Sie beruht auf der Beurteilung des Ulkusgrundes bei einem peptischen Ulkus und ordnet die Läsion anhand des Blutungsstigmas einer von sechs Kategorien zu:

Die Klassen werden in drei Hauptkategorien zusammengefasst: Klasse I umfasst die aktive Blutung (Ia spritzend, Ib sickernd), Klasse II Zeichen einer kürzlich abgelaufenen Blutung (IIa sichtbares Gefäß, IIb adhärentes Koagel, IIc flacher Fleck) und Klasse III einen sauberen Ulkusgrund ohne Blutungsstigmata.

Die Ableitungskohorte bestand aus Patienten, die Anfang der 1970er-Jahre an der Royal Infirmary of Edinburgh wegen einer Blutung eine Notfallendoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts erhielten. Forrest, Finlayson und Shearman veröffentlichten die Klassifikation 1974 in The Lancet und setzten die endoskopischen Befunde in Beziehung zum Risiko einer fortbestehenden oder erneuten Blutung [1]. Die ursprünglichen Rezidivblutungsraten, auf die der Rechner mit etwa 55 % für Klasse I und etwa 5 % für Klasse III verweist, stammen aus dieser Kohorte und spiegeln im Wesentlichen unbehandelte Läsionen wider, also Patienten, die weder eine moderne endoskopische Hämostase noch eine hochdosierte intravenöse Protonenpumpenhemmer-Therapie erhielten [4].

Interpretation in der Praxis

Die Klassifikation lässt sich unmittelbar in therapeutisches Handeln übersetzen. Nach den ESGE-Leitlinien von 2015 gilt Folgendes [2]:

Die ESGE betont, dass die Adrenalininjektion niemals als Monotherapie eingesetzt werden soll. Wird Adrenalin verwendet, ist es mit einem zweiten hämostatischen Verfahren zu kombinieren, beispielsweise thermischer Koagulation oder Hämoklip [2]. Patienten mit Forrest IIc oder III können in ausgewählten Fällen direkt aus der Notaufnahme mit einem oralen PPI einmal täglich entlassen werden, sofern die übrigen klinischen Parameter dies stützen [2].

Bei Patienten unter niedrig dosierter Acetylsalicylsäure zur kardiovaskulären Sekundärprävention empfiehlt die ESGE die sofortige Wiederaufnahme nach der Indexendoskopie, wenn das Rezidivblutungsrisiko niedrig ist (Forrest IIc oder III). Bei Hochrisikoläsionen (Ia, Ib, IIa, IIb) wird die Wiederaufnahme spätestens an Tag 3 empfohlen, sofern eine adäquate Hämostase erreicht wurde [2].

Validierung und Testgüte

Mehrere Studien haben den prädiktiven Wert der Forrest-Klassifikation in modernen Patientenkollektiven validiert. de Groot et al. führten eine prospektive Registerstudie mit 397 Patienten mit Ulkusblutung an acht niederländischen Krankenhäusern durch [3]. Die Rezidivblutungsrate innerhalb von 30 Tagen betrug insgesamt 18,6 %. Forrest Ia hatte mit 59 % die höchste Rezidivblutungsrate, während die Odds Ratios für eine Rezidivblutung bei Forrest Ib bis IIc untereinander ähnlich waren. Die Klassifikation sagte eine Rezidivblutung bei Magenulzera zuverlässiger voraus als bei Duodenalulzera. Die Mortalität sagte sie dagegen nicht voraus. Die Autoren schlugen eine vereinfachte Einteilung in drei Risikogruppen vor: hohes Risiko (Ia), erhöhtes Risiko (Ib bis IIc) und niedriges Risiko (III), mit ähnlichen Testeigenschaften wie die ursprüngliche Klassifikation [3].

Jensen et al. führten eine Post-hoc-Analyse einer großen internationalen randomisierten Studie (NCT00251979) mit 760 Patienten durch, die nach erfolgreicher endoskopischer Hämostase über 72 Stunden hochdosiertes intravenöses Esomeprazol oder Placebo erhielten [4]. In der Placebogruppe (388 Patienten) lagen die Rezidivblutungsraten innerhalb von 72 Stunden bei Forrest Ia 22,5 %, Forrest IIb 17,7 %, Forrest IIa 11,3 % und Forrest Ib 4,9 %. Forrest Ib unterschied sich signifikant von den übrigen Hochrisikostigmata, mit Odds Ratios von 2,61 (IIa) bis 6,66 (Ia) im Vergleich zu Ib als Referenz. Patienten mit Forrest Ib hatten zudem keinen nachweisbaren Nutzen von hochdosiertem intravenösem PPI: Die Rezidivblutungsrate betrug 5,4 % unter Esomeprazol gegenüber 4,9 % unter Placebo. Die Autoren stellen daher infrage, ob Forrest Ib im selben Sinne wie Ia, IIa und IIb als Hochrisikoläsion eingestuft werden sollte [4].

Die norwegische BLUE-Studie schloss zwischen 2015 und 2017 543 Patienten mit endoskopisch gesicherter Blutung aus peptischen Ulzera oder Erosionen ein [5]. Hochrisikostigmata lagen bei 36 % vor, und eine endoskopische Hämostase wurde bei 30 % durchgeführt, mit Erfolg in 94 % der Fälle. Die Rezidivblutungsrate betrug 9 % in der Gesamtkohorte und 14,8 % bei den endoskopisch behandelten Patienten. Eine Rezidivblutung trat bei Duodenalulzera signifikant häufiger auf als bei Magenulzera (11,9 % gegenüber 4,0 %). In einer multivariablen Analyse war die Rezidivblutung signifikant mit der Komorbidität und der Forrest-Klassifikation assoziiert [5].

Praktische Hinweise

Die Zuordnung zu einer Forrest-Klasse hängt von der Beurteilung des Untersuchers ab, und die Interobserver-Variabilität ist vor allem bei den Zwischenstufen (IIa bis IIc) beschrieben. Eine sorgfältige Dokumentation des Befundes, idealerweise mit Bildern vor und nach Spülung oder Koagelmanipulation, erleichtert die Weiterbehandlung und die Beurteilung im Falle einer Rezidivblutung.

Die Forrest-Klassifikation wurde für Ulkusblutungen entwickelt. Bei Varizenblutungen und anderen Blutungsquellen kommt sie nicht zur Anwendung. Die Klasse allein ersetzt zudem nicht die klinische Gesamtbeurteilung: Hämodynamische Instabilität, Komorbidität, Antikoagulation oder Thrombozytenfunktionshemmer und Gerinnungsstörungen beeinflussen Rezidivblutungsrisiko und Prognose unabhängig vom endoskopischen Befund.

Die ESGE hat ihre Leitlinie zur nichtvarikösen oberen gastrointestinalen Blutung 2021 aktualisiert. Für die aktuelle Empfehlung im jeweiligen Behandlungskontext sollte die jeweils gültige Fassung herangezogen werden.

Einschränkungen

Die klassischen Rezidivblutungsraten, die mit der Forrest-Klassifikation verbunden sind und die der Rechner ausweist, wurden an unbehandelten Läsionen in einer Kohorte aus den 1970er-Jahren abgeleitet [1, 4]. In der modernen Praxis, in der endoskopische Hämostase und intravenöser PPI Standard sind, liegen die tatsächlichen Rezidivblutungsraten deutlich niedriger. Die Zahlen des Rechners sind daher als historisches, unbehandeltes Risiko zu interpretieren und nicht als erwartetes Ergebnis nach zeitgemäßer Behandlung.

Die Klassifikation erfasst nur die luminale, endoskopische Oberfläche. Ulkustiefe, Gefäßanatomie und die Penetration in umgebende Strukturen werden nicht berücksichtigt. Eine aktuelle konzeptionelle Übersichtsarbeit hebt hervor, dass Ulzera mit ähnlichen endoskopischen Stigmata je nach anatomischen Faktoren sehr unterschiedliche klinische Verläufe haben können, etwa bei einer Ulkusgröße über 2 cm, einer posterioren duodenalen Lokalisation in der Nähe der A. gastroduodenalis und einer Penetration in tiefere Gewebeschichten [6]. Diese Faktoren können erklären, warum die endoskopische Hämostase mitunter versagt, obwohl die Läsion formal klassifiziert und leitliniengerecht behandelt wurde.

Forrest Ib stellt eine besondere Kontroverse dar. Die Analyse von Jensen zeigt, dass eine sickernde Blutung ohne sichtbares Gefäß oder adhärentes Koagel eine Rezidivblutungsrate aufweist, die nahe an derjenigen der Niedrigrisikoläsionen liegt, und dass diese Patienten offenbar nicht von hochdosiertem intravenösem PPI profitieren [4]. Dennoch empfehlen die geltenden Leitlinien weiterhin endoskopische Hämostase und hochdosierten PPI für Forrest Ib [2]. Die Lücke zwischen Evidenz und Empfehlung besteht fort.

Die Klassifikation sagt eine Rezidivblutung voraus, nicht aber die Mortalität [3]. Für die Abschätzung des Mortalitätsrisikos müssen klinische Variablen hinzugenommen werden, beispielsweise über den vollständigen Rockall-Score, der Alter, Schock, Komorbidität und endoskopische Befunde integriert.

Quellen

1. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974. PMID: 4136718
2. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015. PMID: 26417980
3. de Groot NL, van Oijen MG, Kessels K et al. Reassessment of the predictive value of the Forrest classification for peptic ulcer rebleeding and mortality: can classification be simplified? Endoscopy 2014. PMID: 24218308
4. Jensen DM, Eklund S, Persson T et al. Reassessment of Rebleeding Risk of Forrest IB (Oozing) Peptic Ulcer Bleeding in a Large International Randomized Trial. Am J Gastroenterol 2017. PMID: 28094314
5. Romstad KK, Detlie TE, Søberg T et al. Treatment and outcome of gastrointestinal bleeding due to peptic ulcers and erosions, (BLUE study). Scand J Gastroenterol 2022. PMID: 34663154
6. Langellotti L, Tirelli F, Mangiola F et al. A Conceptual Bi-Dimensional Risk Assessment Framework in Bleeding Peptic Ulcers. J Clin Med 2026. PMID: 42279092