FRACTURE Index

Klinischer Hintergrund

Der FRACTURE Index wurde entwickelt, um eine einfache, klinisch basierte Entscheidungshilfe zur Abschätzung des Frakturrisikos bei älteren Frauen zu bieten, ohne als ersten Schritt eine Knochendichtemessung zu verlangen. Das Instrument erfüllt eine Funktion in der hausärztlichen Versorgung und in Praxen, in denen die DXA nicht unmittelbar verfügbar ist: Es hilft der Ärztin oder dem Arzt zu entscheiden, welche Frauen ein ausreichend hohes Risiko haben, um eine weitere Abklärung oder Behandlung zu rechtfertigen, und welche darauf verzichten können. Anders als FRAX, das später zur dominierenden Plattform der Frakturrisikobeurteilung wurde, beruht der FRACTURE Index auf einer begrenzten Zahl von Variablen, die selbst angegeben oder bei einer einfachen klinischen Untersuchung erhoben werden können, und er liefert ein absolutes 5-Jahres-Risiko anstelle einer 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit.

Berechnung des FRACTURE Index

Der Score ist die Summe von sieben Variablen, von denen die Knochendichte optional ist:

$$\text{FRACTURE Index} = \text{Alter} + F_{50} + M_{Hüfte} + W_{57} + S + A_{Stuhl} + T_{BMD}$$

Dabei gilt:

• Alter: <65 = 0; 65-69 = 1; 70-74 = 2; 75-79 = 3; 80-84 = 4; ≥85 = 5
• $F_{50}$: Fraktur nach dem 50. Lebensjahr (ja = 1, nein = 0)
• $M_{Hüfte}$: Hüftfraktur der Mutter nach dem 50. Lebensjahr (ja = 1, nein = 0)
• $W_{57}$: Gewicht ≤57 kg (ja = 1, nein = 0)
• $S$: derzeit Raucherin (ja = 1, nein = 0)
• $A_{Stuhl}$: benötigt die Arme, um von einem Stuhl aufzustehen (ja = 2, nein = 0)
• $T_{BMD}$: Knochendichte-T-Score am Schenkelhals, optional. Nicht verfügbar = 0; T ≥ −1 = 0; −1 bis −2 = 2; −2 bis −2,5 = 3; ≤ −2,5 = 4

Die Herleitungskohorte bestand aus 7782 Frauen ≥65 Jahre in der Study of Osteoporotic Fractures (SOF), einer prospektiven Beobachtungsstudie mit Risikofaktoren und Knochendichtemessungen zu Studienbeginn [1]. Das Modell wurde in zwei Versionen entwickelt, mit und ohne BMD, und intern in der SOF sowie extern in der EPIDOS-Frakturstudie validiert. Zielgröße war die 5-Jahres-Inzidenz von Hüftfrakturen, Wirbelfrakturen und nichtvertebralen Frakturen [1].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet zwei Schwellenwerte, je nachdem, ob die Knochendichte einbezogen wird:

Die Schwellenwerte sind an sich keine absoluten Behandlungsindikationen, sondern markieren Niveaus, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer Fraktur innerhalb von fünf Jahren hoch genug ist, dass eine weitere Abklärung oder pharmakologische Intervention gerechtfertigt ist. Einer Frau mit 4 Punkten ohne Knochendichte sollte eine DXA angeboten werden, und die Behandlungsentscheidung wird anschließend mit der Knochendichte in einer neuen Punkteberechnung getroffen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Herleitungsarbeit wurde berichtet, dass der FRACTURE Index Hüftfrakturen, Wirbelfrakturen und nichtvertebrale Frakturen in der SOF-Kohorte vorhersagte und dass das Ergebnis in der EPIDOS-Kohorte bestätigt wurde [1]. Das Abstract nennt keine Zahlen zu C-Statistik oder Kalibrierung, und der Volltext ist nicht frei zugänglich.

Eine Querschnittsstudie aus Indien (102 postmenopausale Frauen, mittleres Alter 58,5 Jahre) fand eine starke inverse Korrelation zwischen dem FRACTURE Index und dem lumbalen T-Score (r = −0,759, p < 0,001) sowie eine positive Korrelation mit dem Alter (r = 0,63) [2]. Die Autoren verwendeten den Schwellenwert ≥6 für hohes Risiko und fanden, dass 41,2 % der Teilnehmerinnen darüber lagen. Die Studie ist jedoch eine Querschnittsstudie ohne longitudinale Frakturendpunkte und kann daher die prädiktive Validität nicht belegen [2].

Im weiteren Kontext zeigt eine systematische Übersichtsarbeit für die USPSTF, dass klinische Risikobeurteilungsinstrumente für Frakturen bei Frauen im Allgemeinen eine AUC zwischen 0,65 und 0,76 für die Identifizierung einer Osteoporose erreichen und dass die gepoolte AUC von FRAX für die Frakturvorhersage zwischen 0,62 und 0,79 liegt [3]. Eine dänische prospektive bevölkerungsbasierte Studie (3614 Frauen, 40-90 Jahre) verglich FRAX mit einfacheren Screeninginstrumenten und fand eine AUC von 0,703-0,722 für Frakturen innerhalb von 3 Jahren ohne signifikanten Unterschied zwischen den Instrumenten [4]. Der FRACTURE Index war nicht Teil dieses Vergleichs, aber das Ergebnis veranschaulicht, dass einfachere klinische Instrumente in Szenarien ohne BMD nicht zwangsläufig schlechter abschneiden als FRAX.

Eine taiwanesische prospektive Studie mit 553 älteren Personen (367 Frauen, mittleres Alter 67,1 Jahre) verglich neun Screeninginstrumente mit der femoralen DXA als Referenz [5]. Die AUC zur Identifizierung einer Osteoporose bei Frauen variierte zwischen 0,70 und 0,83 für die verschiedenen Instrumente, mit einer AUC von 0,71-0,75 für FRAX. Die prädiktive Validität für Stürze (als Surrogat für Frakturen verwendet) war im Allgemeinen bescheiden, AUC 0,56-0,69 [5]. Der FRACTURE Index wurde in dieser Studie nicht gesondert geprüft.

Einschränkungen

Der FRACTURE Index wurde ausschließlich bei Frauen ≥65 Jahre entwickelt und validiert. Er ist nicht für Männer, jüngere postmenopausale Frauen oder Patientinnen und Patienten mit sekundärer Osteoporose vorgesehen. Dem Instrument fehlen Variablen zu Glukokortikoidanwendung, Alkoholkonsum, rheumatoider Arthritis und anderen sekundären Ursachen einer Osteoporose, sodass eine Patientin mit stark steroidabhängigem Asthma trotz erheblichen Frakturrisikos einen niedrigen Score haben kann. Die SOF-Kohorte bestand überwiegend aus weißen Frauen, weshalb die Übertragbarkeit auf andere Bevölkerungsgruppen nicht gesichert ist.

Die externe Validierung ist begrenzt. Die EPIDOS-Studie wird in der Herleitungsarbeit erwähnt, aber unabhängige prospektive Validierungen in anderen Populationen sind spärlich. Die einzige vollständig lesbare Studie, die den FRACTURE Index spezifisch untersucht hat, ist eine Querschnittsstudie mit 102 Teilnehmerinnen und ohne longitudinalen Endpunkt [2], was zum Beleg der prädiktiven Leistung nicht ausreicht.

Seit der Veröffentlichung des FRACTURE Index im Jahr 2001 hat FRAX ihn in der internationalen Praxis weitgehend ersetzt, teils durch die breitere Validierung in vielen Populationen, teils durch die Integration in nationale Leitlinien. Der FRACTURE Index kann jedoch in ressourcenbegrenzten Kontexten eine Rolle spielen, in denen die DXA nicht verfügbar und FRAX nicht implementiert ist, da die Variablen selbst angegeben werden können.

Quellen

1. Black DM et al. An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos Int 2001;12(7):519-28. PMID: 11527048
2. Om Prakash K, Chaudhary R, Singh G. Association of the FRACTURE Index With Bone Mineral Density and Fracture Risk Stratification in Postmenopausal Women: A Cross-Sectional Study. Cureus 2026;18(1):e101267. PMID: 41674749
3. Viswanathan M et al. Screening to Prevent Osteoporotic Fractures: An Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Agency for Healthcare Research and Quality (US) 2018. PMID: 30325616
4. Rubin KH et al. Comparison of different screening tools (FRAX®, OST, ORAI, OSIRIS, SCORE and age alone) to identify women with increased risk of fracture. A population-based prospective study. Bone 2013;56(1):16-22. PMID: 23669650
5. Chen SJ et al. Comparisons of Different Screening Tools for Identifying Fracture/Osteoporosis Risk Among Community-Dwelling Older People. Medicine 2016;95(20):e3415. PMID: 27196447