Klinischer Hintergrund
Der Harvey-Bradshaw-Index (HBI) wurde entwickelt, um ein schnelles klinisches Instrument zur Beurteilung der Krankheitsaktivität bei Morbus Crohn am Krankenbett bereitzustellen, ohne Laboruntersuchungen und ohne Tagebuchführung. Der Vorläufer, der Crohn's Disease Activity Index (CDAI), erfordert, dass die Patientin oder der Patient sieben Tage lang ein Tagebuch über Stuhlfrequenz und Schmerzen führt, und bezieht außerdem Laborwerte und den Body-Mass-Index ein. Der CDAI ist daher in der Routineversorgung und bei wiederholten Messungen unpraktisch. Der HBI vereinfacht die Beurteilung auf fünf Variablen, die in einem einzigen Arztkontakt erhoben werden können [1].
Der Index wird in erster Linie zur Verlaufskontrolle des Therapieansprechens und zur Definition der klinischen Remission in klinischen Studien und bei der Therapieüberwachung verwendet. Er ist nicht als alleinige Grundlage für Therapieentscheidungen gedacht, da er weder biochemische noch endoskopische Entzündungsmaße enthält.
Berechnung des Harvey-Bradshaw-Index
Der HBI ist die Summe von fünf klinischen Variablen:
Die Variablen werden wie folgt bewertet:
- Allgemeinbefinden: Sehr gut = 0, Leicht beeinträchtigt = 1, Schlecht = 2, Sehr schlecht = 3, Schrecklich = 4
- Bauchschmerzen: Keine = 0, Leicht = 1, Mäßig = 2, Stark = 3
- Anzahl flüssiger/weicher Stuhlgänge pro Tag: Jeder Stuhlgang ergibt 1 Punkt (Bereich 0 bis 30)
- Palpable abdominale Resistenz: Keine = 0, Fraglich = 1, Sicher = 2, Sicher und druckschmerzhaft = 3
- Anzahl Komplikationen: Jede Komplikation ergibt 1 Punkt (Bereich 0 bis 8). Die aufgeführten Komplikationen sind Arthralgie, Uveitis, Erythema nodosum, aphthöse Ulzera, Pyoderma gangraenosum, Analfissur, neue Fistel und Abszess.
Die Derivationsstudie wurde 1980 von Harvey und Bradshaw in Lancet als Vereinfachung des CDAI veröffentlicht [1]. Die Originalarbeit ist ein Kurzbericht, der den Index und seinen Zusammenhang mit dem CDAI vorstellt, enthält jedoch keine detaillierte Kohortenbeschreibung im heutigen Sinn. Dennoch ist der HBI weltweit zu einem der am häufigsten verwendeten klinischen Aktivitätsindizes bei Morbus Crohn geworden, und die Schwellenwerte für Remission und Aktivitätsgrade haben sich über Jahrzehnte klinischer Anwendung etabliert und nicht durch eine formale Derivationskohorte bestimmter Größe.
Interpretation in der Praxis
Der Rechner verwendet die folgenden Bereiche:
| HBI | Aktivitätsgrad | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| <5 | Remission | Laufende Therapie fortführen. Bei Therapieentscheidungen eine objektive Bestätigung der Remission mittels CRP, fäkalem Calprotectin oder Endoskopie erwägen. |
| 5-7 | Leichte Aktivität | Klinisch beurteilen, ob die Symptome Entzündung oder funktionelle Beschwerden widerspiegeln. Mit Biomarkern ergänzen. Eine Therapieanpassung kann erwogen werden, erfordert aber objektive Befunde. |
| 8-16 | Mittelschwere Aktivität | Abklärung mit Endoskopie und/oder Bildgebung. Eine Therapieeskalation sollte erwogen werden. |
| >16 | Schwere Aktivität | Zeitnahe Abklärung und Therapieeskalation. Bei Komplikationen kann eine stationäre Aufnahme erforderlich werden. |
Der Schwellenwert HBI <5 für die klinische Remission ist der am besten etablierte und wird in klinischen Studien durchgängig als Definition des Therapieansprechens verwendet [2, 3]. Wichtig ist, dass eine klinische Remission nach HBI nicht gleichbedeutend mit einer endoskopischen Remission oder Schleimhautheilung ist und dass die Diskrepanz zwischen Symptomen und objektiver Entzündung bei isoliertem Dünndarmbefall besonders ausgeprägt ist.
Validierung und Testgüte
Der HBI wurde keiner formalen externen Validierung im heutigen Sinn unterzogen, mit berichteter C-Statistik oder Kalibrierungsanalyse in einer unabhängigen Kohorte. Seine Stellung als klinisches Instrument beruht stattdessen auf der Korrelation mit dem CDAI, die im Originalbericht als gut beschrieben wurde [1], und auf seiner breiten Anwendung in Studien und in der klinischen Praxis über mehr als vier Jahrzehnte.
Mehrere Studien haben jedoch gezeigt, dass der HBI nur begrenzt in der Lage ist, die endoskopische Aktivität vorherzusagen. Falvey et al. untersuchten die Beziehung zwischen klinischen Indizes und endoskopischer Aktivität bei Patientinnen und Patienten, die sich einer Koloskopie unterzogen, und fanden, dass der HBI endoskopisch aktiven nicht von inaktivem Morbus Crohn unterscheiden konnte [4]. In dieser Studie waren weder der HBI noch andere klinische Maße zuverlässig zur Vorhersage der Schleimhautheilung, während CRP und fäkales Calprotectin signifikant mit der endoskopischen Aktivität assoziiert waren, auch wenn normale Werte eine endoskopische Remission ebenfalls nicht bestätigen konnten.
Zittan et al. untersuchten 72 Patientinnen und Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung und verwendeten HBI >4 als Definition der klinischen Aktivität [2]. Bei Kolonbefall von Crohn-Patienten korrelierte das fäkale Calprotectin gut mit der endoskopischen Aktivität (AUC 0,95), bei isoliertem Dünndarmbefall bestand dagegen kein signifikanter Zusammenhang zwischen fäkalem Calprotectin und der objektiven Krankheitsaktivität (AUC 0,52). Die Autoren hielten ausdrücklich fest, dass klinische Aktivitätsindizes wie HBI und CDAI die objektive Krankheitsaktivität und die Schleimhautentzündung nicht vollständig abbilden, insbesondere bei auf den Dünndarm beschränktem Morbus Crohn.
In einer Studie an 60 Patientinnen und Patienten mit Morbus Crohn unter Adalimumab-Therapie wurde HBI <5 als Definition der klinischen Remission und das Fehlen von Ulzerationen bei der Ileokoloskopie als Definition der Schleimhautheilung verwendet [3]. Die Studie fand, dass höhere Adalimumab-Spiegel mit Schleimhautheilung assoziiert waren, veranschaulicht aber zugleich, dass klinische Remission nach HBI und endoskopische Remission oft zusammenfallen, wenn die Wirkstoffspiegel ausreichend hoch sind. Die Studie beleuchtet den klinischen Alltag, in dem der HBI als schnelles Screeninginstrument dient, während die Endoskopie der Goldstandard für die objektive Beurteilung bleibt.
Einschränkungen
Der HBI enthält keine biochemischen Marker. CRP, fäkales Calprotectin und endoskopische Befunde fehlen, sodass der Index bei Patientinnen und Patienten mit objektiver Entzündung niedrige Werte anzeigen kann und umgekehrt. Dies ist besonders problematisch bei isoliertem Dünndarmbefall, bei dem sowohl die Symptome als auch das fäkale Calprotectin nur schlecht mit der endoskopischen Aktivität korrelieren [2].
Die Stuhlkomponente (Anzahl flüssiger/weicher Stuhlgänge pro Tag) kann durch nichtentzündliche Ursachen wie reizdarmähnliche Symptome, Gallensäurenmalabsorption, bakterielle Überwucherung oder Arzneimittelnebenwirkungen beeinflusst werden. Eine Patientin oder ein Patient mit postoperativer Diarrhö nach ileozäkaler Resektion kann einen erhöhten HBI aufweisen, ohne eine aktive Entzündung zu haben.
Allgemeinbefinden und Bauchschmerzen sind subjektive Beurteilungen, die zwischen den Untersuchern variieren. Die Interrater-Reliabilität wurde in größeren Studien nicht systematisch untersucht. Der Komplikationspunktwert kann Patientinnen und Patienten mit chronischen, stabilen Fisteln oder Analfissuren, die nicht erst kürzlich aufgetreten sind, unterbewerten, da der Punktwert unter den aufgeführten Komplikationen eine "neue Fistel" vorsieht. Auch das Ausmaß einer perianalen Fistelerkrankung bildet der Index nicht differenziert ab.
Der HBI sollte nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage dafür dienen, eine immunsuppressive oder biologische Therapie zu beginnen, zu eskalieren oder zu beenden. Entscheidungen über eine Therapieeskalation sollten durch objektive Marker (CRP, fäkales Calprotectin) und möglichst durch eine endoskopische Beurteilung gestützt werden.
Der internationale Konsensus STRIDE-II (2021) zum Treat-to-Target-Vorgehen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen nennt als Therapieziele bei Morbus Crohn die klinische Remission und die endoskopische Abheilung. Ein symptombasierter Index wie der HBI deckt damit nur eines dieser Ziele ab.
Quellen
- Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn's-disease activity. Lancet. 1980;1(8167):514. PMID: 6102236
- Zittan E, Kelly OB, Gralnek IM, Silverberg MS, Steinhart AH. Fecal calprotectin correlates with active colonic inflammatory bowel disease but not with small intestinal Crohn's disease activity. JGH Open. 2018;2(5):201-206. PMID: 30483590
- Zittan E, Kabakchiev B, Milgrom R, Nguyen GC, Croitoru K, Steinhart AH, Silverberg MS. Higher Adalimumab Drug Levels are Associated with Mucosal Healing in Patients with Crohn's Disease. J Crohns Colitis. 2016;10(5):510-515. PMID: 26783345
- Falvey JD, Hoskin T, Meijer B, Ashcroft A, Walmsley R, Day AS, Gearry RB. Disease activity assessment in IBD: clinical indices and biomarkers fail to predict endoscopic remission. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(4):824-831. PMID: 25738372