HAT-Score (Blutung nach Thrombolyse)

Klinischer Hintergrund

Die symptomatische intrazerebrale Blutung (sICH) ist die schwerwiegendste Komplikation der intravenösen Thrombolyse mit Gewebeplasminogenaktivator (tPA) beim akuten ischämischen Schlaganfall. Das Risiko ist im Durchschnitt gering, in den meisten Kohorten etwa 2-6%, variiert aber zwischen einzelnen Patienten erheblich. Die Entscheidung zur Behandlung ist daher keine Ja/Nein-Frage für die gesamte Gruppe, sondern eine individuelle Abwägung, bei der das erwartete Blutungsrisiko gegen den erwarteten Nutzen der Reperfusion gestellt wird.

Der HAT-Score (Hemorrhage After Thrombolysis) wurde entwickelt, um eine schnelle, am Krankenbett durchführbare Risikostratifizierung anhand von Variablen zu ermöglichen, die bereits bei Aufnahme vorliegen: NIHSS, Blutzucker oder bekannter Diabetes sowie das Ausmaß der Hypodensität in der initialen CT. Ziel war nicht, das klinische Urteil zu ersetzen, sondern das Risiko zu quantifizieren, damit Patient und behandelnde Ärztin bzw. behandelnder Arzt gemeinsam entscheiden können.

Berechnung des HAT-Scores

$$\text{HAT-Score} = \text{NIHSS}$${\text{Kat}} + G + \text{CT}{\text{Kat}}

wobei

$$\text{NIHSS}_{\text{Kat}} = \begin{cases} 0 & \text{wenn NIHSS} < 10 \ 1 & \text{wenn } 10 \le \text{NIHSS} \le 20 \ 2 & \text{wenn NIHSS} > 20 \end{cases}$$

$$G = \begin{cases} 1 & \text{wenn Blutzucker} > 200\text{ mg/dL (}11{,}1\text{ mmol/L) oder bekannter Diabetes} \ 0 & \text{sonst} \end{cases}$$

$$\text{CT}_{\text{Kat}} = \begin{cases} 0 & \text{keine Hypodensität} \ 1 & \text{Hypodensität} \le \tfrac{1}{3} \text{ des Mediastromgebiets} \ 2 & \text{Hypodensität} > \tfrac{1}{3} \text{ des Mediastromgebiets} \end{cases}$$

Der Score reicht von 0 bis 5.

Die Derivationsstudie von Lou et al. wurde 2008 veröffentlicht und beruhte auf zwei Kohorten [1]. Die erste bestand aus tPA-behandelten Patienten der NINDS-rt-PA-Studie, die zweite aus konsekutiven Patienten, die am Beth Israel Deaconess Medical Center mit intravenösem tPA behandelt wurden. Die Variablen NIHSS, Blutzucker, Diabetesanamnese und Ausmaß der Hypodensität in der initialen CT wurden gewählt, weil sie in früheren Arbeiten unabhängig mit dem Blutungsrisiko assoziiert waren. Als Zielgröße wurde die intrazerebrale Blutung nach tPA in drei Stufen modelliert: alle Blutungen, symptomatische Blutungen und Blutungen mit tödlichem Verlauf.

Interpretation in der Praxis

In der Derivationskohorte stieg der Anteil der Patienten mit symptomatischer Blutung mit zunehmendem Score: 2% bei 0 Punkten, 5% bei 1 Punkt, 10% bei 2 Punkten, 15% bei 3 Punkten und 44% bei mehr als 3 Punkten [1]. Eine externe Validierung bei Patienten mit proximalen Arterienverschlüssen in den Sonothrombolyse-Studien CLOTBUST und TUCSON zeigte ähnliche Schwellen: sICH bei 3% bei HAT 0-1, 9% bei 2 sowie 14% bei 3 bzw. 4-5 [2].

Die Diskrepanz bei 4-5 Punkten zwischen den Kohorten (44% bzw. 14%) verdeutlicht einen wichtigen Punkt: Weite Konfidenzintervalle in kleinen Untergruppen machen die Extremwerte des Scores unsicher. In der externen Validierung von Tsivgoulis et al. umfasste die Gruppe mit HAT 4-5 nur wenige Patienten, und der niedrigere Wert spiegelt vermutlich sowohl eine andere Patientenauswahl (proximale Verschlüsse, leicht abweichende sICH-Definition) als auch die Unsicherheit in kleinen Zellen wider [2].

Ein höherer Score ist für sich genommen keine Kontraindikation gegen eine Thrombolyse. Der Score quantifiziert das Risiko und soll als Grundlage für eine gemeinsame Entscheidungsfindung dienen, bei der Patient und Angehörige aufgeklärt werden und die behandelnde Neurologin bzw. der behandelnde Neurologe das Risiko gegen den erwarteten Nutzen der Reperfusion abwägt. Die Kontraindikationen gemäß Zulassung und geltenden Leitlinien bleiben unabhängig vom HAT-Score maßgeblich.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Derivationsstudie betrug die c-Statistik 0,72 (95% CI 0,65-0,79) für alle Blutungen, 0,74 (0,63-0,84) für symptomatische Blutungen und 0,79 (0,70-0,88) für Blutungen mit tödlichem Verlauf [1]. Der Score sagte auch das funktionelle Ergebnis an Tag 90 voraus, mit einer c-Statistik von 0,75 (0,69-0,80) für ein gutes Ergebnis (mRS ≤ 2) und 0,78 (0,72-0,84) für ein katastrophales Ergebnis (mRS ≥ 5).

Mehrere externe Validierungen wurden publiziert. Tsivgoulis et al. validierten den HAT-Score bei 161 tPA-behandelten Patienten mit proximalen Arterienverschlüssen und fanden eine c-Statistik von 0,72 (95% CI 0,58-0,86) für sICH und 0,70 (0,58-0,82) für alle Blutungen [2]. Wang et al. validierten den HAT-Score in der VISTA-Datenbank mit 1884 Teilnehmern und berichteten eine gute Diskrimination, stellten jedoch fest, dass MSS und GRASPS besser abschnitten [3]. In der belgischen Kohorte von Van Hooff et al. (169 Patienten) war der HAT-Score einer von mehreren validierten Scores, mit c-Statistiken im Bereich von 0,66-0,86 je nach sICH-Definition [4]. Eine retrospektive Studie von Nisar et al. mit 89 Patienten ergab, dass der HAT-Score unter den getesteten Scores die höchste AUC bezüglich sICH nach den ECASS-II-Kriterien hatte [5].

Zusammenfassend bleibt die Diskrimination bei externer Validierung in etwa unverändert (c-Statistik um 0,70-0,72), doch der HAT-Score ist in direkten Vergleichen selten der am besten abschneidende Einzelscore. Seine Stärke liegt in der Einfachheit und darin, dass alle Variablen vor der tPA-Gabe verfügbar sind, anders als bei mehreren anderen Scores, die Variablen erfordern, die in der Akutdiagnostik nicht routinemäßig erhoben werden.

Einschränkungen

Der HAT-Score wurde bei Patienten abgeleitet, die mit intravenösem tPA behandelt wurden, und gilt nicht für die endovaskuläre Thrombektomie oder eine Bridging-Therapie. Die Extreme der Skala (0 bzw. 4-5) beruhen auf wenigen Patienten und haben weite Konfidenzintervalle; insbesondere die Risikoschätzung bei 4-5 Punkten ist unsicher und variiert zwischen den Kohorten.

Alle drei Variablen werden vor der Behandlung erhoben, was ein Vorteil ist, doch die CT-Hypodensität ist subjektiv und hängt sowohl vom zeitlichen Abstand zum Symptombeginn als auch von der Erfahrung der Beurteilenden ab. Das Ausmaß der Hypodensität kann im frühen Zeitfenster, in dem die Thrombolyse erfolgt, schwer zu beurteilen sein, und die Interrater-Variabilität wurde in den publizierten Validierungen nicht systematisch untersucht.

Der Score berücksichtigt weder den Blutdruck bei Aufnahme noch eine Antikoagulation, die Zeit vom Symptombeginn bis zur Behandlung oder andere Faktoren, die das Blutungsrisiko beeinflussen und in komplexeren Scores wie GRASPS und MSS enthalten sind. Er sollte daher nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage für oder gegen eine Thrombolyse verwendet werden.

Zu beachten ist außerdem, dass die sICH in den Studien unterschiedlich definiert wurde (zum Beispiel nach NINDS, ECASS II oder SITS-MOST). Absolute Risikoangaben sind deshalb zwischen Kohorten nur eingeschränkt vergleichbar und sollten stets zusammen mit der verwendeten Definition betrachtet werden.

Quellen

1. Lou M, Safdar A, Mehdiratta M et al. The HAT Score: a simple grading scale for predicting hemorrhage after thrombolysis. Neurology 2008;71(18):1417-23. PMID: 18955684
2. Tsivgoulis G, Saqqur M, Barreto A et al. Validity of HAT score for predicting symptomatic intracranial hemorrhage in acute stroke patients with proximal occlusions: data from randomized trials of sonothrombolysis. Cerebrovasc Dis 2011;31(5):471-6. PMID: 21372569
3. Wang Y, Liu J, Wu Q et al. Validation and comparison of multiple risk scores for prediction of symptomatic intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis in VISTA. Int J Stroke 2023;18(3):338-45. PMID: 35637570
4. Van Hooff RJ, Nieboer K, De Smedt A et al. Validation assessment of risk tools to predict outcome after thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Clin Neurol Neurosurg 2014;125:189-93. PMID: 25171393
5. Nisar T, Hanumanthu R, Khandelwal P. Symptomatic Intracerebral Hemorrhage after Intravenous Thrombolysis: Predictive Factors and Validation of Prediction Models. J Stroke Cerebrovasc Dis 2019;28(11):104360. PMID: 31501036