HIV Incidence Risk Index für MSM (HIRI-MSM)

Klinischer Hintergrund

Der HIRI-MSM wurde entwickelt, um ein konkretes Problem zu lösen: Er soll identifizieren, welche Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), ein so hohes Risiko für den Erwerb einer HIV-Infektion tragen, dass sie vorrangig eine intensive Prävention erhalten sollten, in erster Linie eine Präexpositionsprophylaxe (PrEP). Die Entscheidung ist ohne ein strukturiertes Instrument schwierig, weil mehrere Risikofaktoren zusammenwirken und weil klinische Leitlinien historisch auf einzelnen Kriterien beruhten (Analverkehr ohne Kondom, STI-Diagnose, bekannt HIV-positiver Partner), die jeweils nur einen Teil derjenigen erfassen, die tatsächlich serokonvertieren. Der HIRI-MSM fasst sieben Variablen in einem gewichteten Index zusammen und liefert eine Zahl, die zur Priorisierung dient, nicht zur Diagnosestellung.

Berechnung des HIRI-MSM

Der Index wird als gewichtete Summe von sieben Variablen berechnet:

$$\text{HIRI-MSM} = P_{\text{Alter}} + P_{\text{Partner}} + P_{\text{rezeptiv}} + P_{\text{HIV-pos}} + P_{\text{insertiv}} + P_{\text{Methamphetamin}} + P_{\text{Poppers}}$$

wobei jedes $P$ die Punktzahl der jeweiligen Variable gemäß der folgenden Tabelle ist:

Der Punktebereich beträgt 0-47. Der Grenzwert liegt bei $\geq 10$.

Die Ableitungskohorte bestand aus zu Beginn HIV-negativen MSM ohne intravenösen Drogengebrauch, die an zwei prospektiven amerikanischen HIV-Präventionsstudien teilnahmen: VaxGen VAX004 und Project Explore. Die Teilnehmenden wurden halbjährlich mit strukturierten Fragen zu Sexualverhalten und Substanzgebrauch befragt. Mit verallgemeinerten Schätzgleichungen (Generalized Estimating Equations) und logistischer Regression wurden Prädiktoren einer inzidenten HIV-Infektion identifiziert; die Regressionskoeffizienten wurden gewichtet und zum Index summiert. In der Ableitungskohorte wurde eine AUC (Fläche unter der ROC-Kurve) von 0,74 erreicht, und beim Schwellenwert $\geq 10$ betrugen die Sensitivität 84 % und die Spezifität 45 %, was für ein Screening-Instrument als angemessen beurteilt wurde [1].

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert $\geq 10$ ist auf hohe Sensitivität zulasten einer niedrigen Spezifität ausgelegt, sodass in klinischen Populationen ein großer Anteil der MSM oberhalb der Grenze liegen wird. In einer Studie an MSM, die sich in einer Klinik für sexuelle Gesundheit in Toronto auf HIV testen ließen, hatten 64,4 % von 388 Teilnehmenden mit berechenbarem Score eine Punktzahl $\geq 10$, bei einem Median von 15 (IQR 8-19) [2]. Dies bestätigt, dass das Instrument in einer realen klinischen Population eher als breites Sieb denn als präzise Identifikation von Personen mit hohem Risiko funktioniert.

Die Autoren der Toronto-Studie schlugen vor, dass eine höhere Schwelle entsprechend dem oberen Quartil ($\geq 26$) nützlicher sein könnte, um Kandidaten für eine Ausweitung der PrEP zu identifizieren, da der Anteil „optimaler“ Kandidaten (definiert als hohes objektives Risiko, hohes selbst wahrgenommenes Risiko und Bereitschaft zur PrEP-Einnahme) dann von 16,4 % auf 42,9 % stieg [2]. Dies ist jedoch nicht der Grenzwert des Rechners, sondern eine Beobachtung in einer bestimmten Population.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte war die Diskrimination mäßig gut, mit einer AUC von 0,74 [1]. Externe Validierungen haben wechselnde und häufig schlechtere Ergebnisse gezeigt.

Ein systematischer Review mit Metaanalyse aus dem Jahr 2025, der 12 Studien an MSM und neun verschiedene Risikobewertungsinstrumente einschloss, ergab eine gepoolte AUC für den HIRI-MSM von 0,69, was als mäßige prädiktive Güte bezeichnet wird, bei erheblicher Heterogenität zwischen den Studien [3]. Das war niedriger als für das SexPro-Modell (pAUC 0,75), aber höher als für Menza (0,63) und SDET (0,66) [3].

Ein weiterer systematischer Review aus dem Jahr 2023 identifizierte 18 Risikoprädiktionsmodelle für MSM, von denen acht in mindestens einer Studie extern validiert waren. Die gepoolte AUC der validierten Modelle lag zwischen 0,62 und 0,83, und eine Kalibrierung wurde nur in 35,7 % der Studien berichtet [4].

Die besorgniserregendste externe Validierung stammt aus einer Kohorte junger Schwarzer MSM (YBMSM) in Chicago im Alter von 16-29 Jahren (uConnect-Kohorte, n=300, HIV-Inzidenz 8,5 pro 100 Personenjahre). Beim Schwellenwert $\geq 10$ hatte der HIRI-MSM eine Sensitivität von 85 %, aber eine Spezifität von nur 30 %, und die AUC betrug 0,54, ein Wert nahe an zufälliger Klassifikation [5]. Von den Serokonvertierenden wurden 85 % vor der Konversion erkannt, gleichzeitig stufte das Instrument aber 72 % der gesamten Kohorte als Hochrisiko ein, was in einer Population mit hoher Inzidenz einen sehr niedrigen positiven prädiktiven Wert bedeutet. Wichtig ist, dass sich diese Kohorte deutlich von der Ableitungskohorte unterscheidet: Die Teilnehmenden waren jünger, Schwarz und wurden über netzwerkbasierte Rekrutierung aus einem bestimmten geografischen Gebiet gewonnen. Netzwerkfaktoren, insbesondere Partner, die ≥10 Jahre älter waren, waren stark mit der Serokonversion assoziiert (IRR 4,4), werden vom HIRI-MSM aber überhaupt nicht erfasst [5].

In der Toronto-Studie wurde keine formale AUC-Berechnung durchgeführt, doch der hohe Anteil mit einer Punktzahl $\geq 10$ (64,4 %) weist auch in einer kanadischen klinischen Population auf eine niedrige Spezifität hin [2].

Limitationen

Population: Der HIRI-MSM wurde aus zwei amerikanischen MSM-Kohorten abgeleitet, die Anfang der 2000er-Jahre für HIV-Präventionsstudien rekrutiert wurden. Die Teilnehmenden waren überwiegend weiß und älter als die Populationen, in denen die HIV-Inzidenz heute am höchsten ist. Das Instrument hat bei jungen Schwarzen MSM eine besonders schlechte Diskrimination gezeigt [5]. Es ist nicht validiert für Transpersonen, heterosexuelle Männer oder MSM, die Drogen injizieren, und die Ableitungskohorte schloss intravenös Drogengebrauchende ausdrücklich aus.

Zeitgebundenheit: Die Variablen beziehen sich auf die letzten sechs Monate, und das Risikoprofil kann sich schnell ändern. Ein Patient, der heute unter dem Schwellenwert liegt, kann ihn durch eine einzige Phase mit verändertem Sexualverhalten überschreiten. Der Index sollte daher bei neuen Kontakten wiederholt und nicht als einmalige Beurteilung betrachtet werden.

Fehlende Faktoren: Der Index erfasst keine Netzwerkfaktoren (z. B. Alter der Partner, Seroprävalenz im Netzwerk), keine geografische HIV-Epidemiologie, keine anderen STI-Diagnosen außer indirekt über das Verhalten und keine strukturellen Faktoren wie Inhaftierung oder Sexarbeit. Die späteren PrEP-Leitlinien der CDC haben die Indikationen erweitert und schließen nun sexuelle Aktivität in einem Netzwerk mit hoher HIV-Prävalenz ein, was der HIRI-MSM nicht abbildet.

Nicht diagnostisch: Der HIRI-MSM ist ein Screening-Instrument für das Risiko, kein Test auf eine HIV-Infektion. Er muss stets mit einer HIV-Testung kombiniert werden, da eine hohe Punktzahl eher eine bestehende, unbekannte Infektion als ein künftiges Risiko widerspiegeln kann.

Überscreening: Beim Schwellenwert $\geq 10$ wird in klinischen Populationen die Mehrheit der MSM als Hochrisiko eingestuft, was dazu führen kann, dass die Ressourcen für die PrEP-Abklärung auf zu viele Personen verteilt werden und tatsächliche Hochrisikopatienten in der Menge untergehen. In Populationen mit hoher HIV-Prävalenz und -Inzidenz kann ein höherer Schwellenwert erwogen werden, dieser ist jedoch nicht formal als alternativer Grenzwert validiert [2, 5].

Quellen

1. Smith DK, Pals SL, Herbst JH, et al. Development of a clinical screening index predictive of incident HIV infection among men who have sex with men in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr. 2012;60(4):421-7. PMID: 22487585
2. Wilton J, Kain T, Fowler S, et al. Use of an HIV-risk screening tool to identify optimal candidates for PrEP scale-up among men who have sex with men in Toronto, Canada: disconnect between objective and subjective HIV risk. J Int AIDS Soc. 2016;19(1):20777. PMID: 27265490
3. Oo MM, Rudd M, Shukalek C, et al. Diagnostic performance of HIV risk assessment tools for identifying pre-exposure prophylaxis candidates: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2025;88:103487. PMID: 41018499
4. Luo Q, Luo Y, Cui T, et al. Performance of HIV Infection Prediction Models in Men Who Have Sex with Men: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Sex Behav. 2023;52(5):2011-2023. PMID: 36884160
5. Lancki N, Almirol E, Alon L, et al. Preexposure prophylaxis guidelines have low sensitivity for identifying seroconverters in a sample of young Black MSM in Chicago. AIDS. 2018;32(3):383-392. PMID: 29194116