Klinischer Hintergrund
Die Entscheidung über eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) gegen HIV nach beruflicher Exposition muss rasch getroffen werden, möglichst innerhalb weniger Stunden und spätestens innerhalb von 72 Stunden [3]. Gleichzeitig ist das grundlegende Übertragungsrisiko gering: Für eine perkutane Exposition gegenüber HIV-haltigem Blut wird es auf etwa 0,3 Prozent geschätzt [2]. Die Prophylaxe besteht aus einer vierwöchigen Kur mit drei antiretroviralen Medikamenten. Nebenwirkungen in Form von gastrointestinalen Beschwerden, Müdigkeit und Leberbeteiligung haben bei einem erheblichen Teil der Betroffenen zum Abbruch der Behandlung geführt [3]. Die Entscheidung erfordert daher eine Abwägung zwischen einem geringen, aber realen Risiko und einer belastenden Behandlung.
Die Schwierigkeit besteht darin, dass das Risiko stark von der Art der Exposition abhängt. Ein oberflächlicher Stich mit einer dünnen Nadel aus einer asymptomatischen Quelle birgt nicht dasselbe Risiko wie eine tiefe Schnittverletzung mit einer dicken Hohlnadel, die in einer Quelle mit hoher Viruslast gelegen hat. Ohne strukturiertes Vorgehen wird die Risikobeurteilung subjektiv und inkonsistent, besonders in Notfallsituationen, in denen mehrere Expositionen gleichzeitig auftreten können und der HIV-Status der Quelle mitunter unbekannt ist. Der HIV-Nadelstich-RASP wurde entwickelt, um in genau solchen Situationen eine rasche, reproduzierbare Risikostratifizierung zu ermöglichen.
Berechnung des HIV-Nadelstich-RASP
Das Instrument berechnet ein geschätztes Risiko für eine HIV-Übertragung. Das Basisrisiko ist 1 geteilt durch das Produkt aus Quellen-, Flüssigkeits- und Expositionswegfaktor, und das Gesamtrisiko ist das Basisrisiko multipliziert mit dem Volumenfaktor:
Für Quelle, Flüssigkeit und Expositionsweg steht die Zahl 1 für die höchste Risikokategorie und höhere Zahlen für sukzessive niedrigeres Risiko, während ein höherer Volumenwert ein höheres Risiko bedeutet. Die vier Variablen sind:
- Quellenpopulation: Bekannt HIV-positiv mit akuter AIDS-Erkrankung (1), bekannt HIV-positiv asymptomatisch (10), unbekannter Status, Hochrisikoquelle (100), unbekannter Status, Niedrigrisikoquelle (1000).
- Art der Flüssigkeit: Frisches Blut (1), andere Hochrisikoflüssigkeit wie Sperma (10), getrocknetes oder altes Blut (100), Niedrigrisikosekret wie Tränen, Urin oder Speichel (1000).
- Expositionsweg: Intravenös (1), tief intramuskulär (10), tief transkutan mit sichtbarer Blutung (100), oberflächlich transkutan ohne Blutung (200), Schleimhautkontakt (500), intakte Haut (1000).
- Volumen: Massive Exposition wie bei einer Transfusion (100), messbares Volumen über 1 mL (10), mäßiges Volumen aus einer großlumigen Hohlnadel über 22 G (5), kleines Volumen aus einer dünnlumigen Nadel unter 22 G (3), Spurenmenge bei Oberflächenkontakt (1).
Als Referenz ergeben eine asymptomatische Quelle (10), frisches Blut (1), tiefe transkutane Exposition mit sichtbarer Blutung (100) und ein kleines Volumen aus einer dünnlumigen Nadel (3) ein Basisrisiko von 1/1000 und ein Gesamtrisiko von , also etwa 1 zu 300. Das liegt nahe am klassischen Übertragungsrisiko von etwa 0,3 Prozent bei einem Nadelstich aus einer HIV-positiven Quelle [1, 2]. Mit mäßigem Volumen (5) beträgt das Gesamtrisiko 0,005, also 1 zu 200.
Die Ableitungsstudie wurde 2003 von Vertesi im Canadian Journal of Emergency Medicine veröffentlicht [1]. Das Instrument wurde in einer kanadischen Notaufnahme entwickelt, mit dem Ziel, medizinischem Personal und Patienten eine strukturierte Entscheidung über die PEP zu ermöglichen. Es wurde nicht aus einer prospektiven Kohorte mit Serokonversion als Endpunkt abgeleitet, sondern als heuristische Risikoschätzung nach bayesschem Denkansatz konstruiert, bei dem aufeinanderfolgende Wahrscheinlichkeiten multipliziert werden. Die Werte sind an die Erfahrungen in einer durchschnittlichen kanadischen Bevölkerung angepasst und müssen dort modifiziert werden, wo die Krankheitshäufigkeit eine andere ist [1].
Interpretation in der Praxis
Das Gesamtrisiko ist eine geschätzte Wahrscheinlichkeit und kein exaktes Maß. Vertesi betont, dass Wahrscheinlichkeiten Schätzungen sind und nur große Unterschiede, entsprechend einem Faktor 10, für die Entscheidung relevant sind. Das Gesamtrisiko wird mit den in der Originalarbeit vorgeschlagenen Behandlungsschwellen verglichen. Die Schwellen sind Vorschläge.
Konkret ergibt sich die Interpretation aus vier Stufen:
| Gesamtrisiko | Interpretation | Maßnahme |
|---|---|---|
| Höher als 1 zu 1000 | Hohes Risiko | PEP ist eindeutig indiziert. Sofort beginnen, spätestens innerhalb von 72 Stunden. |
| 1 zu 1000 bis 1 zu 10 000 | Mäßiges Risiko | PEP wird empfohlen, ist aber optional. Individuelle Beurteilung. |
| 1 zu 10 000 bis 1 zu 100 000 | Niedriges Risiko | PEP ist optional, wird aber nicht empfohlen. |
| Niedriger als 1 zu 100 000 | Sehr niedriges Risiko | PEP ist nicht indiziert. |
Ein wichtiger Grundsatz sowohl der amerikanischen als auch der britischen Leitlinien lautet, dass die PEP nicht verzögert werden soll, während man auf den HIV-Status der Quelle wartet [3, 4]. Wird die Exposition als risikobehaftet eingestuft, wird die Prophylaxe begonnen und wieder abgebrochen, falls sich die Quelle als HIV-negativ erweist. Bei unbekanntem Status der Quelle ist deren Risikoprofil anhand epidemiologischer Daten abzuschätzen, und genau das soll der Quellenfaktor im RASP erfassen.
Validierung und Leistungsfähigkeit
Der HIV-Nadelstich-RASP wurde nicht extern in einer prospektiven Kohorte validiert. Es gibt keine veröffentlichten Studien, die C-Statistik, Kalibrierung oder Diskrimination des Instruments berichten. Es handelt sich um einen heuristischen Index und nicht um ein statistisch abgeleitetes Vorhersagemodell.
Die Risikofaktoren, auf denen das Instrument beruht, sind jedoch empirisch gestützt. In der Fall-Kontroll-Studie der CDC aus dem Jahr 1997, die 33 Serokonvertierer und 665 Kontrollen unter medizinischem Personal mit perkutaner HIV-Exposition umfasste, wurden vier Faktoren identifiziert, die das Übertragungsrisiko signifikant erhöhten: tiefe Verletzung (OR 15), sichtbar mit Blut der Quelle kontaminiertes Instrument (OR 6,2), Nadel, die in einer Arterie oder Vene der Quelle gelegen hatte (OR 4,3), sowie Exposition gegenüber einer Quelle, die innerhalb von zwei Monaten an AIDS verstarb (OR 5,6) [2]. Diese Faktoren entsprechen den RASP-Dimensionen Expositionsweg, Volumen und Quellenpopulation. Eine Prophylaxe mit Zidovudin war protektiv (OR 0,19) [2], was die Prämisse stützt, dass eine Risikostratifizierung der PEP-Entscheidung zugrunde liegen soll.
Die britische BASHH-Leitlinie von 2021 gibt Übertragungsrisiken für verschiedene Expositionsarten an, die grob mit der Struktur des RASP vereinbar sind: perkutane Exposition gegenüber HIV-haltigem Blut etwa 0,3 Prozent, Schleimhautexposition etwa 0,1 Prozent, und intakte Haut gilt nicht als Risiko [4]. Die Faktorgewichte des RASP bilden diese Unterschiede in die richtige Richtung ab, wenn auch ohne formale quantitative Validierung.
Einschränkungen
Die wichtigste Einschränkung des Instruments ist das Fehlen einer Validierung. Die Faktorgewichte sind Expertenschätzungen und keine statistisch geschätzten Koeffizienten, und ihre Größenverhältnisse zueinander wurden nicht an beobachteten Serokonversionsraten überprüft. Bei einem Patienten im mittleren Bereich lässt sich daher keine verlässliche absolute Risikozahl angeben.
Eine weitere zentrale Einschränkung ist, dass der RASP aus der Zeit vor der routinemäßigen Verfügbarkeit von Viruslastdaten der Quelle stammt. Die amerikanischen Leitlinien von 2025 betonen, dass eine Quelle mit nicht nachweisbarer Viruslast (undetectable viral load) ein sehr geringes, möglicherweise vernachlässigbares Übertragungsrisiko mit sich bringt und dass in solchen Fällen nach individueller Beurteilung erwogen werden kann, auf die PEP zu verzichten [3]. Der RASP unterscheidet nicht zwischen einer asymptomatischen Quelle mit hoher Viruslast und einer mit nicht nachweisbarer Viruslast, was in der heutigen klinischen Praxis, in der Viruslastdaten oft kurzfristig verfügbar sind, eine erhebliche Schwäche darstellt.
Das Instrument gilt nur für berufliche Exposition gegenüber HIV. Es ist nicht validiert für nichtberufliche sexuelle Exposition, perinatale Exposition oder Exposition durch gemeinsam benutztes Injektionsmaterial. Bei Exposition gegenüber Quellen mit bekanntem Resistenzprofil gegenüber antiretroviralen Medikamenten darf der RASP nicht zur Wahl des Prophylaxeschemas herangezogen werden, sondern es ist eine Expertenkonsultation erforderlich [3].
Schließlich darf der Punktwert niemals als alleinige Entscheidungsgrundlage dienen. Lokale arbeitsmedizinische Richtlinien und infektiologische Expertise sind stets in die Entscheidung einzubeziehen, besonders bei unbekanntem Status der Quelle oder komplexen Expositionssituationen.
Quellen
- Vertesi L. Risk Assessment Stratification Protocol (RASP) to help patients decide on the use of postexposure prophylaxis for HIV exposure. CJEM 2003;5(1):46-48. PMID: 17659153
- Cardo DM et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med 1997;337(21):1485-1490. PMID: 9366579
- Kofman AD et al. 2025 US Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to Human Immunodeficiency Virus and Recommendations for Post-exposure Prophylaxis in Healthcare Settings. Infect Control Hosp Epidemiol 2025;46(9):863-873. PMID: 41569270
- Cresswell F et al. UK guideline for the use of HIV post-exposure prophylaxis 2021. HIV Med 2022;23(5):494-545. PMID: 35166004