Ho-Index bei akuter schwerer Colitis ulcerosa

Klinischer Hintergrund

Die akute schwere Colitis ulcerosa wird nach den Kriterien von Truelove und Witts definiert und initial mit intravenösen Kortikosteroiden behandelt. Trotz moderner Intensivmedizin scheitert die medikamentöse Therapie bei etwa 40 % der Patienten, und eine verzögerte Intervention verschlechtert bei diesen die Prognose mit höherer Kolektomierate und Morbidität [1]. Die Entscheidung zur Eskalation auf eine Rescue-Therapie (Infliximab oder Ciclosporin) oder zu einer frühen Operation sollte früh getroffen werden, möglichst an Tag 3, doch klinische Zeichen eines ausbleibenden Ansprechens können sich schwer von einer langsamen, aber ausreichenden Besserung abgrenzen lassen. Der Ho-Index für die akute schwere Colitis ulcerosa wurde gezielt entwickelt, um diese Entscheidung zu strukturieren und Patienten mit hohem Risiko für ein Versagen der Kortikosteroide zu identifizieren, bevor es klinisch offensichtlich wird [1].

Berechnung des Ho-Index für die akute schwere Colitis ulcerosa

Der Index wird an Tag 3 der intravenösen Kortikosteroidbehandlung berechnet und beruht auf drei Variablen:

$$\text{Ho-Index} = S + D + A$$

wobei:

• $S$ = Mittlere Stuhlfrequenz (Tag 3 unter intravenösen Kortikosteroiden): $\leq$4 Stühle/24 h ergeben 0 Punkte, >4 bis $\leq$6 ergeben 1 Punkt, >6 bis $\leq$9 ergeben 2 Punkte, >9 ergeben 4 Punkte.
• $D$ = Kolondilatation in der Abdomenübersichtsaufnahme (Transversaldurchmesser $\geq$5,5 cm): Nein = 0 Punkte, Ja = 4 Punkte.
• $A$ = Hypoalbuminämie (Albumin $\leq$30 g/L / 3,0 g/dL) an Tag 3: Nein = 0 Punkte, Ja = 1 Punkt.

Der Punktebereich beträgt 0 bis 9.

Die Ableitungskohorte bestand aus 167 konsekutiven Patienten mit schwerer Colitis ulcerosa, die zwischen Januar 1995 und März 2002 am Western General Hospital in Edinburgh rekrutiert wurden [1]. Alle erfüllten die Kriterien von Truelove und Witts und wurden mit intravenösen Kortikosteroiden behandelt. Zielgröße war das Versagen der medikamentösen Therapie, definiert als Notwendigkeit einer Kolektomie oder einer Rescue-Therapie während des Index-Aufenthalts. Siebenundsechzig Patienten (40 %) sprachen auf Kortikosteroide nicht an. Die multiple logistische Regression identifizierte die mittlere Stuhlfrequenz an Tag 1 bis 3, die Kolondilatation und die Hypoalbuminämie als unabhängige Prädiktoren (P < 0,001, 0,001 bzw. 0,002) [1].

Interpretation in der Praxis

Der Index teilt die Patienten in drei Risikobereiche ein. In der Ableitungskohorte entsprachen diese den folgenden Anteilen mit Versagen der Kortikosteroide [1]:

Ein hoher Punktwert ist als Aufforderung zum Handeln zu verstehen, nicht zum Abwarten. Der Punktwert ist besonders nützlich, um eine frühe Eskalation bei Patienten zu begründen, bei denen das klinische Bild sonst uneindeutig ist, also in der mittleren Gruppe, in der die Entscheidung andernfalls Gefahr läuft, aufgeschoben zu werden.

Vor einer Eskalation sollten infektiöse Auslöser einer Verschlechterung (insbesondere Clostridioides difficile, bei Therapierefraktärität auch eine CMV-Kolitis) ausgeschlossen sein, und die Entscheidung sollte stets im interdisziplinären Team mit Gastroenterologie und Viszeralchirurgie getroffen werden.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte wurde in der ROC-Analyse eine AUC von 0,88 erreicht, mit einer Sensitivität von 85 % und einer Spezifität von 75 % beim Schwellenwert $\geq$4 Punkte zur Vorhersage des ausbleibenden Ansprechens [1].

Die wichtigste externe Validierung stammt von Lynch et al., die Daten des UK IBD Audit 2010 analysierten [2]. Von 984 Patienten mit akuter schwerer Colitis ulcerosa lagen bei 420 ausreichende Daten zur Berechnung des Ho-Index vor. In dieser unselektierten Kohorte betrug die Versagensrate der Kortikosteroide 66,2 % in der Hochrisikogruppe ($\geq$4 Punkte), gegenüber 46,7 % in der mittleren (2-3 Punkte) und 36,6 % in der niedrigen Gruppe (0-1 Punkte) (P < 0,0001). Die Kolektomierate betrug 33,1 %, 17,0 % bzw. 11,8 % (P < 0,0001) [2]. Der Unterschied zwischen den Risikogruppen war damit statistisch signifikant und reproduzierbar, die absoluten Risikozahlen waren jedoch niedriger als in der Ableitungskohorte, insbesondere die Kolektomierate in der Hochrisikogruppe (33 %, also niedriger, als nach der Ableitung zu erwarten gewesen wäre). Dies spiegelt wahrscheinlich sowohl eine breitere, weniger selektierte Patientenpopulation als auch eine veränderte Praxis mit Zugang zur Rescue-Therapie wider [2].

In derselben Studie wurde der Ho-Index mit dem Travis-Score (Oxford-Kriterien) verglichen, der ebenfalls an Tag 3 berechnet wird. Beide Indizes identifizierten Hochrisikopatienten mit ähnlicher Präzision, doch in der Hochrisikogruppe nach Travis war der Anteil derjenigen, die auch auf eine Rescue-Therapie nicht ansprachen, höher (44,6 % gegenüber 20,0 % in der Niedrigrisikogruppe nach Travis, P = 0,01) [2]. Das lässt sich so deuten, dass der Travis-Score eine schwerer erkrankte Untergruppe erfasst, während der Ho-Index eine etwas breitere Hochrisikogruppe hat.

Ein Übersichtsartikel aus dem Jahr 2015 hält fest, dass Ho und Travis die etablierten klinischen Instrumente zur Prädiktion bei akuter schwerer Colitis ulcerosa bleiben und dass neuere Modelle, darunter genetische Risikoprofile, sie in der klinischen Praxis noch nicht abgelöst haben [3].

Limitationen

Der Index gilt nur für erwachsene Patienten mit akuter schwerer Colitis ulcerosa nach Truelove und Witts, die mit intravenösen Kortikosteroiden behandelt werden. Er ist nicht validiert für Kinder, für Patienten mit Crohn-Kolitis oder für Patienten, die bei Krankheitsbeginn bereits eine biologische Therapie erhalten.

Drei wesentliche Limitationen sind zu beachten:

Zeitabhängigkeit. Der Index wird erst an Tag 3 berechnet, sodass der Patient bereits drei Tage Kortikosteroide erhalten hat, bevor eine Risikostratifizierung möglich ist. Es besteht ein klinischer Bedarf an früherer Prädiktion, und neuere Instrumente wie der ADMIT-ASC-Score wurden für eine Beurteilung bereits bei Aufnahme vorgeschlagen [4]. In einer marokkanischen Kohorte war der Travis-Score an Tag 3 jedoch der stärkste einzelne Prädiktor überhaupt (OR 153,1), was dafür spricht, dass die Beurteilung an Tag 3 weiterhin die meiste Information trägt [4].

Kolondilatation als Variable. Eine Kolondilatation mit einem Transversaldurchmesser $\geq$5,5 cm ist ungewöhnlich und tritt bei einer Minderheit der Patienten auf. Wenn sie vorliegt, ergibt sie 4 Punkte und kann einen Patienten allein in die Hochrisikogruppe verschieben. Die Variable ist jedoch eng mit dem toxischen Megakolon verknüpft und stellt für sich genommen eine chirurgische Indikation dar, weshalb ihr Beitrag zum prädiktiven Wert des Index als überflüssig infrage gestellt werden kann.

Konkurrierende Instrumente. Der Travis-Score (Oxford-Kriterien) verwendet ähnliche Variablen (Stuhlfrequenz, CRP, Albumin), jedoch mit anderer Punktevergabe und einer binären Einteilung in hohes und niedriges Risiko. In der externen Validierung schnitten beide Indizes bei der Vorhersage des Kortikosteroidversagens vergleichbar ab, der Travis-Score schien aber besser darin zu sein, diejenigen zu identifizieren, die auch auf eine Rescue-Therapie nicht ansprechen [2]. Klinisch werden häufig beide Indizes parallel verwendet, und eine Übereinstimmung zwischen ihnen stärkt die Entscheidungsgrundlage.

Quellen

1. Ho GT, Mowat C, Goddard CJ, et al. Predicting the outcome of severe ulcerative colitis: development of a novel risk score to aid early selection of patients for second-line medical therapy or surgery. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(10):1079-87. PMID: 15142197
2. Lynch RW, Churchhouse AM, Protheroe A, et al. Predicting outcome in acute severe ulcerative colitis: comparison of the Travis and Ho scores using UK IBD audit data. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(11):1132-41. PMID: 27060985
3. Ventham NT, Kalla R, Kennedy NA, et al. Predicting outcomes in acute severe ulcerative colitis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;9(4):405-15. PMID: 25494666
4. Merzouki O, Mliyahe S, Meyiz H, et al. Early Predictors of Steroid Failure in Acute Severe Ulcerative Colitis: A Retrospective Study With the Evaluation of the Admission Model for Intensification of Therapy in Acute Severe Colitis (ADMIT-ASC) Score. Cureus. 2026;18(5):e109276. PMID: 42170363