IOTA Simple Rules zur Risikoeinschätzung von Ovarialtumoren

Klinischer Hintergrund

Ein Adnextumor wird häufig als Zufallsbefund bei einer Ultraschalluntersuchung aus anderem Anlass entdeckt, und die klinische Frage lautet stets gleich: Ist die Raumforderung benigne oder maligne? Die Antwort bestimmt, ob die Patientin konservativ beobachtet, laparoskopisch in der allgemeinen gynäkologischen Versorgung operiert oder zum Staging und zur zytoreduktiven Operation an die gynäkologische Onkologie überwiesen wird. Ohne strukturiertes Vorgehen hängt die Klassifikation stark von der Erfahrung der untersuchenden Person ab. Das ist problematisch, da die Mehrzahl der Adnexraumforderungen in der allgemeinen gynäkologischen oder radiologischen Versorgung abgeklärt wird, wo Expertise in gynäkologischer Sonographie nicht immer verfügbar ist.

Die IOTA Simple Rules wurden entwickelt, um für diese Triage ein reproduzierbares, erlernbares und schnelles Instrument bereitzustellen. Das Instrument beruht auf zehn Ultraschallvariablen, fünf für Benignität (B-Merkmale) und fünf für Malignität (M-Merkmale), und klassifiziert den Tumor je nach vorliegenden Merkmalen als benigne, maligne oder nicht klassifizierbar. Der Score ist keine numerische Skala, sondern eine binäre Klassifikationsregel.

Berechnung der IOTA Simple Rules (Risiko von Ovarialtumoren)

Das Instrument verwendet fünf B-Merkmale und fünf M-Merkmale, die jeweils bei der transvaginalen (oder transabdominalen) Graustufensonographie mit Farbdoppler als vorhanden oder nicht vorhanden beurteilt werden:

B-Merkmale (sprechen für einen benignen Tumor):

1. Unilokuläre Zyste
2. Solide Komponente vorhanden, größter Durchmesser <7 mm
3. Akustische Schatten vorhanden
4. Glatter multilokulärer Tumor, größter Durchmesser <100 mm
5. Kein Blutfluss im Doppler (Farbscore 1)

M-Merkmale (sprechen für einen malignen Tumor):

1. Unregelmäßiger solider Tumor
2. Aszites vorhanden
3. ≥4 papilläre Strukturen
4. Unregelmäßiger multilokulär-solider Tumor, größter Durchmesser ≥100 mm
5. Sehr starker Blutfluss im Doppler (Farbscore 4)

Die Klassifikationsregel lautet:

$$\text{Klassifikation} = \begin{cases} \text{Benigne} & \text{wenn nur B-Merkmale vorliegen} \ \text{Maligne} & \text{wenn nur M-Merkmale vorliegen} \ \text{Nicht klassifizierbar} & \text{wenn keine oder beide Merkmalstypen vorliegen} \end{cases}$$

Die Ableitungsstudie wurde von der IOTA-Gruppe als Multizenterstudie mit neun Zentren durchgeführt, in die 1066 Patientinnen mit 1233 Adnextumoren eingeschlossen wurden [1]. Alle erhielten eine standardisierte transvaginale Graustufen- und Dopplersonographie nach der Terminologie und den Definitionen der IOTA. Von den Tumoren waren 903 (73 %) benigne und 330 (27 %) maligne. Die Forschenden wählten die zehn Ultraschallvariablen aus, die den höchsten positiven prädiktiven Wert für Malignität beziehungsweise den niedrigsten positiven prädiktiven Wert für Malignität aufwiesen, mit der klinischen Erfahrung übereinstimmten und bei mindestens 30 Tumoren anwendbar waren. Die Regeln wurden prospektiv an 507 Tumoren getestet, die in drei der Zentren untersucht wurden [1].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner liefert drei mögliche Ergebnisse, und jedes führt zu einem klaren klinischen Vorgehen:

Ein wichtiger klinischer Punkt ist, dass nicht klassifizierbare Raumforderungen nicht selten sind. In der Ableitungskohorte konnten die Regeln 76 % der Tumoren klassifizieren, in der prospektiven Validierung denselben Anteil [1]. In einer Metaanalyse von 27 Studien mit insgesamt 7841 Adnexraumforderungen waren die Regeln bei 85,7 % anwendbar [2]. Das bedeutet, dass in der klinischen Praxis etwa jede fünfte bis sechste Raumforderung in die Kategorie „nicht klassifizierbar“ fällt und ein sekundäres Modell oder eine Expertenbeurteilung erfordert.

Die Farbscores der IOTA beschreiben die Intensität der Gefäßdarstellung im Farbdoppler: 1 bedeutet kein Fluss, 2 minimalen, 3 mäßigen und 4 ausgeprägten Fluss. Die Beurteilung hängt von der Geräteeinstellung ab, sodass eine standardisierte Einstellung wichtig ist.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der ursprünglichen Ableitungsstudie zeigten die Simple Rules, sofern anwendbar, eine Sensitivität von 93 % und eine Spezifität von 90 %, mit LR+ 9,45 und LR− 0,08 [1]. Im prospektiven Validierungsteil lauteten die entsprechenden Werte Sensitivität 95 %, Spezifität 91 %, LR+ 10,37 und LR− 0,06 [1].

Ein systematischer Review mit Metaanalyse aus dem Jahr 2024, basierend auf 27 Studien mit 7841 Adnexraumforderungen, berichtete eine gepoolte Sensitivität von 92 % (95 %-Konfidenzintervall 0,89 bis 0,94) und eine gepoolte Spezifität von 92 % (95 %-Konfidenzintervall 0,89 bis 0,94) [2]. Die AUC der sROC-Kurve betrug 0,95. Das diagnostische Odds Ratio lag bei 115,59 (95 %-Konfidenzintervall 83,33 bis 160,34). Die Heterogenität war mäßig bis hoch, ein Publikationsbias wurde jedoch nicht nachgewiesen [2].

In einer Head-to-Head-Metaanalyse aus dem Jahr 2025 wurden die IOTA Simple Rules mit O-RADS und ADNEX an denselben Patientinnen verglichen [3]. Sechs Studien mit 2478 Raumforderungen verglichen O-RADS und Simple Rules. Die gepoolte Sensitivität und Spezifität der Simple Rules betrugen 91 % beziehungsweise 87 %, mit einer AUC von 0,94. Zwischen den Methoden bestand kein statistisch signifikanter Unterschied (p = 0,2204) [3]. Die Fagan-Nomogramme zeigten, dass ein positiver Simple-Rules-Test die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Klassifikation von 32 % auf 79 % erhöhte, während ein negativer Test sie auf 5 % senkte [3].

Die Leistung von Untersuchenden ohne Expertenstatus wurde in einer prospektiven Studie aus Vietnam untersucht, in der drei Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung mit weniger als einem Jahr Erfahrung in gynäkologischer Sonographie ein vierwöchiges Training erhielten (zwei Wochen Selbststudium und zwei Wochen Supervision) [4]. Von 424 Tumoren waren die Simple Rules bei 94,1 % anwendbar. Die Sensitivität betrug 84,8 % (95 %-Konfidenzintervall 70,2 bis 94,3) und die Spezifität 98,9 % (95 %-Konfidenzintervall 97,5 bis 99,7) [4]. Die Sensitivität war bei postmenopausalen Frauen höher (91,7 % gegenüber 81,0 %), die Spezifität bei prämenopausalen (99,4 % gegenüber 95,8 %) [4]. Von fünf falsch negativen Klassifikationen waren vier Borderline-Tumoren, was eine spezifische Schwäche verdeutlicht: Die Simple Rules erfassen Borderline-Läsionen schlecht, deren Ultraschallmorphologie benignen Tumoren ähnelt [4].

In der ROCkeTS-Studie, einer großen prospektiven diagnostischen Studie aus Großbritannien an postmenopausalen Frauen mit Verdacht auf ein Ovarialkarzinom, hatten die IOTA Simple Rules eine ähnliche Sensitivität und Spezifität wie der RMI1 beim Schwellenwert 250, der dem derzeitigen britischen Standard entspricht [5]. Die Studie empfahl jedoch IOTA ADNEX mit dem 10-%-Schwellenwert als neuen Standard für postmenopausale Patientinnen, da ADNEX eine signifikant höhere Sensitivität als der RMI1 hatte, während sich die Simple Rules nicht vom RMI1 unterschieden [5].

Einschränkungen

Die wichtigste Einschränkung ist der Anteil nicht klassifizierbarer Raumforderungen. In der klinischen Praxis lassen sich etwa 20 bis 25 % der Adnexraumforderungen mit den Simple Rules allein nicht klassifizieren; sie erfordern eine sekundäre Abklärung mit dem ADNEX-Modell oder Expertenultraschall. Eine nicht klassifizierbare Raumforderung unklassifiziert zu belassen, ist der häufigste Fehler bei der Anwendung des Instruments.

Borderline-Tumoren stellen ein besonderes Problem dar. Ihr Ultraschallbild weist Merkmale sowohl benigner als auch maligner Läsionen auf, sodass sie häufig in der Kategorie „nicht klassifizierbar“ landen oder fälschlich als benigne klassifiziert werden [4]. In der Metaanalyse wurde festgestellt, dass die Studien den Umgang mit Borderline-Tumoren unterschiedlich handhabten: Manche stuften sie als maligne ein, andere als benigne, was die berichtete Leistung beeinflusst [2].

Das Instrument wurde für Adnexraumforderungen bei Frauen entwickelt und validiert, die bei gynäkologischem Verdacht eine Ultraschalluntersuchung erhalten. Es ist nicht validiert für das Screening asymptomatischer Frauen, für in der Schwangerschaft entdeckte Raumforderungen (nur eine Studie der Metaanalyse schloss Schwangere ein, mit 10 Fällen) [2] oder für Raumforderungen bei Kindern und Jugendlichen.

Die Simple Rules liefern kein Risiko in Prozent und keine Differenzierung zwischen primärem Ovarialkarzinom, Metastasen im Ovar und anderen malignen Diagnosen. Das ADNEX-Modell, das auf denselben IOTA-Variablen beruht, aber CA-125 und klinische Variablen hinzufügt, liefert ein kontinuierliches Risiko in Prozent, kann zwischen verschiedenen malignen Subtypen unterscheiden und wird vom IOTA-Konsortium empfohlen, wenn die Simple Rules die Raumforderung nicht klassifizieren können.

Die Regeln setzen voraus, dass die Ultraschalluntersuchung mit der standardisierten Technik und Terminologie der IOTA durchgeführt wird. Untersuchende, die das IOTA-Lexikon nicht beherrschen, können einzelne Variablen fehlbeurteilen, insbesondere den Farbdoppler-Score und papilläre Strukturen. Schulung, auch kurzzeitige, verbessert die Leistung messbar [4].

Das Konsensusstatement von ESGO, ISUOG, IOTA und ESGE (2021) zur präoperativen Diagnostik von Ovarialtumoren nennt die subjektive Beurteilung durch erfahrene Untersuchende als bevorzugte Methode und führt die IOTA Simple Rules und das ADNEX-Modell als validierte Alternativen auf, wenn eine solche Expertise nicht zur Verfügung steht.

Quellen

1. Timmerman D, Testa AC, Bourne T, et al. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31(6):681-90. PMID: 18504770
2. Gareeballah A, Gameraddin M, Alshoabi SA, et al. The diagnostic performance of International Ovarian Tumor Analysis: Simple Rules for diagnosing ovarian tumors, a systematic review and meta-analysis. Front Oncol 2024;14:1474930. PMID: 39902128
3. Almeida G, Bort M, Alcázar JL. Comparison of the diagnostic performance of Ovarian Adnexal Reporting Data System (O-RADS) with IOTA Simple Rules and ADNEX model for classifying adnexal masses: a head-to-head meta-analysis. J Clin Ultrasound 2025;53(7):1574-1583. PMID: 40298029
4. Dang Thi Minh N, Nguyen Van T, Duong Duc H, et al. IOTA simple rules: an efficient tool for evaluation of ovarian tumors by non-experienced but trained examilers, a prospective study. Heliyon 2024;10(2):e24262. PMID: 38293393
5. Sundar S, Agarwal R, Davenport C, et al. Risk-prediction models in postmenopausal patients with symptoms of suspected ovarian cancer in the UK (ROCkeTS): a multicentre, prospective diagnostic accuracy study. Lancet Oncol 2024;25(10):1371-1386. PMID: 39362250