ISTH-Kriterien für die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

Klinischer Hintergrund

Die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) ist keine eigenständige Erkrankung, sondern ein Syndrom, das sekundär auf eine Reihe auslösender Ursachen folgt: Sepsis, ausgedehntes Trauma, Malignom, geburtshilfliche Notfälle und Schlangenbisse. Die Diagnose wird nicht anhand eines einzelnen Tests gestellt, da sich mehrere Laborparameter gleichzeitig und je nach Phase und Ätiologie in unterschiedliche Richtungen verändern. Vor der Veröffentlichung der ISTH-Kriterien im Jahr 2001 war die Diagnostik zwischen den Zentren uneinheitlich, was sowohl die klinische Entscheidungsfindung als auch die Interpretation von Forschungsergebnissen erschwerte. Das Punktesystem wurde geschaffen, um eine reproduzierbare, laborbasierte Definition der manifesten (overt) DIC zu liefern, die voraussetzt, dass zuvor eine zugrunde liegende Erkrankung gesichert wurde. Es handelt sich also um ein Bestätigungsinstrument und nicht um ein Screeningverfahren.

Berechnung der ISTH-Kriterien für die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

Der Score ist die Summe von vier Laborvariablen, die jeweils nach dem Grad der Abweichung ordinal skaliert sind:

$$\text{ISTH-DIC} = P_{\text{Thrombozyten}} + P_{\text{Fibrinmarker}} + P_{\text{PT}} + P_{\text{Fibrinogen}}$$

wobei gilt:

• $P_{\text{Thrombozyten}}$: Thrombozytenzahl >100 x10⁹/L ergibt 0 Punkte, 50-100 x10⁹/L ergibt 1 Punkt, <50 x10⁹/L ergibt 2 Punkte
• $P_{\text{Fibrinmarker}}$: kein Anstieg von D-Dimer oder Fibrinspaltprodukten ergibt 0 Punkte, mäßiger Anstieg ergibt 2 Punkte, starker Anstieg ergibt 3 Punkte
• $P_{\text{PT}}$: Verlängerung der Prothrombinzeit <3 Sekunden ergibt 0 Punkte, ≥3, aber <6 Sekunden ergibt 1 Punkt, ≥6 Sekunden ergibt 2 Punkte
• $P_{\text{Fibrinogen}}$: Fibrinogenspiegel ≥1 g/L ergibt 0 Punkte, <1 g/L ergibt 1 Punkt

Ein Summenwert von ≥5 ist mit einer manifesten DIC vereinbar.

Die Kriterien wurden vom wissenschaftlichen Unterausschuss der ISTH für DIC als konsensbasierte Definition erarbeitet und 2001 veröffentlicht [1]. Anders als Punktesysteme, die aus einer bestimmten Patientenkohorte abgeleitet wurden, beruhen die ISTH-Kriterien auf einem Expertenkonsens und einer zusammenfassenden Bewertung zuvor veröffentlichter Laborstudien. Dies bedeutet, dass dem System eine klassische Ableitungskohorte mit in der Originalpublikation angegebener Sensitivität und Spezifität fehlt. Die Validierung erfolgte stattdessen nachträglich in externen Kohorten, vor allem bei intensivmedizinisch behandelten Patientinnen und Patienten mit Sepsis und septischem Schock.

Interpretation in der Praxis

Der Score sollte seriell berechnet werden, üblicherweise im Abstand von 24 Stunden, da ein Patient innerhalb eines Tages von einer nicht manifesten zu einer manifesten DIC übergehen kann. Eine einzelne Messung unterhalb des Schwellenwerts schließt nicht aus, dass der Patient bei der nächsten Messung eine DIC aufweist.

Validierung und Testgüte

Da den ISTH-Kriterien eine klassische Ableitungskohorte fehlt, stammen alle Daten zur Testgüte aus externen Studien. Die mit Abstand größte Zusammenstellung ist ein systematischer Review mit Metaanalyse aus dem Jahr 2025, der 21 Studien mit insgesamt 9.319 Sepsis-Patientinnen und -Patienten einschloss [2]. In dieser Kohorte lag die gepoolte Sensitivität der ISTH-DIC zur Vorhersage der Letalität bei 0,43 (95 %-KI: 0,34-0,52) und die Spezifität bei 0,81 (95 %-KI: 0,74-0,87). Der Anteil der Patienten, die die ISTH-Kriterien erfüllten, betrug 28 %, und die Letalität in dieser Gruppe lag bei 44 %. Im Vergleich zu den alternativen Systemen JAAM-DIC und SIC erfasste die ISTH weniger Patienten, jedoch mit einem höheren Anteil richtig positiver Fälle, was widerspiegelt, dass die Kriterien ein fortgeschritteneres Stadium der Koagulopathie erfassen.

In einer prospektiven multizentrischen Studie auf französischen Intensivstationen mit 582 Patienten mit septischem Schock stellten Helms et al. fest, dass 32,1 % die ISTH-Kriterien erfüllten [3]. Die Sensitivität für die Vorhersage der 7-Tage-Letalität betrug 0,68 (95 %-KI: 0,58-0,77) und die Spezifität 0,76 (95 %-KI: 0,72-0,80). Die Übereinstimmung zwischen ISTH und JAAM-DIC war mäßig (κ = 0,67). Der SIC-Score, der als frühes Screeninginstrument gedacht ist, hatte eine sehr niedrige Spezifität (0,18), aber eine hohe Sensitivität (0,95), und die Kombination von SIC mit ISTH ergab keine verbesserte Testgüte gegenüber ISTH allein.

Die ISTH-Kriterien haben sich somit als spezifisches Instrument bestätigt, das Patienten in einem späten, bereits etablierten Stadium der DIC identifiziert. Die niedrige Sensitivität, insbesondere in der Metaanalyse, bedeutet, dass eine beträchtliche Zahl von Patienten mit früher Koagulopathie nicht erfasst wird. Dies ist ein bewusstes Design, da das System die manifeste DIC definieren soll und nicht die Prä-DIC.

Einschränkungen

Voraussetzung einer zugrunde liegenden Erkrankung. Der Score ist nur für den Einsatz vorgesehen, wenn eine Erkrankung vorliegt, die bekanntermaßen mit einer DIC assoziiert ist. Fehlt eine solche, gelten die Kriterien nicht, und ein Score von ≥5 ohne erkennbare auslösende Ursache sollte Anlass geben, nach Differenzialdiagnosen zu suchen (Leberinsuffizienz, primäre Thrombozytopenie, Antiphospholipid-Syndrom).

Erfasst die Frühphase nicht. Die ISTH-Kriterien identifizieren die manifeste DIC, übersehen aber die Prä-DIC, also das Stadium, in dem das Gerinnungssystem aktiviert, aber noch nicht dekompensiert ist. Patienten in diesem Stadium können dieselbe Letalität aufweisen wie Patienten mit manifester DIC, was den Wert des Instruments für einen frühen Therapiebeginn einschränkt [3].

Abhängigkeit vom D-Dimer. Der Fibrinmarker ist ein zentraler Bestandteil des Scores, doch die Kriterien legen keine genauen Grenzwerte für einen "mäßigen" bzw. "starken" Anstieg fest. Eine SSC-Mitteilung (Scientific and Standardization Committee der ISTH) aus dem Jahr 2018 schlug eine Neubewertung der D-Dimer-Grenzwerte für die ISTH-Kriterien vor, ein einheitlicher globaler Standard wurde jedoch nicht umgesetzt [4]. Daher variiert die Interpretation der D-Dimer-Stufen zwischen den Laboren und kann den Score erheblich beeinflussen.

Ätiologische Abhängigkeit. Die DIC bei Sepsis ist überwiegend thrombotisch, während die DIC bei hämatologischen Malignomen (insbesondere akuter Promyelozytenleukämie) häufig hämorrhagisch verläuft. Die ISTH-Kriterien behandeln beide gleich, doch Fibrinogen kann bei Sepsis als Akute-Phase-Protein erhöht sein und dadurch den Verbrauch maskieren, wodurch der Score in dieser Gruppe unterschätzt werden kann.

Begrenzte Validierung außerhalb der Sepsis. Der Großteil der externen Validierung wurde an intensivmedizinisch behandelten Patienten mit Sepsis oder septischem Schock durchgeführt. Die Testgüte bei geburtshilflicher, traumainduzierter und malignomassoziierter DIC ist schlechter untersucht, und die Kriterien müssen in diesen Zusammenhängen möglicherweise anders interpretiert werden.

Aktualisierung in Arbeit. Im Jahr 2025 veröffentlichte der Unterausschuss der ISTH eine aktualisierte Definition der DIC, die die Frühphase und ätiologisch zugeschnittene diagnostische Kriterien betont und Modifikationen des Punktesystems für das späte Stadium vorschlägt [5]. Diese Änderungen sind jedoch konsensgetrieben und noch nicht in größeren Kohorten extern validiert. Der hier beschriebene Rechner beruht auf den ursprünglichen Kriterien von 2001, die weiterhin die am weitesten verbreitete und am besten validierte Version darstellen.

Quellen

1. Taylor FB Jr et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001;86(5):1327-30. PMID: 11816725
2. Kiya GT et al. A comparison of disseminated intravascular coagulation scoring systems and their performance to predict mortality in sepsis patients: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2025;20(1):e0315797. PMID: 39821194
3. Helms J et al. Performances of disseminated intravascular coagulation scoring systems in septic shock patients. Ann Intensive Care 2020;10(1):92. PMID: 32651674
4. Suzuki K et al. A re-evaluation of the D-dimer cut-off value for making a diagnosis according to the ISTH overt-DIC diagnostic criteria: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2018;16(7):1442-1444. PMID: 29846034
5. Iba T et al. Updated definition and scoring of disseminated intravascular coagulation in 2025: communication from the ISTH SSC Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation. J Thromb Haemost 2025;23(7):2356-2362. PMID: 40216223