Indian Takayasu Clinical Activity Score (ITAS2010)

Klinischer Hintergrund

Die Takayasu-Arteriitis ist eine Großgefäßvaskulitis, deren Krankheitsaktivität schwer zu beurteilen ist. Die Gefäßwand ist in der klinischen Routine einer Biopsie nicht zugänglich, Akute-Phase-Parameter korrelieren nur schwach mit der Aktivität, und viele Symptome, etwa Claudicatio und Pulsverlust, können ebenso gut einen bleibenden Schaden wie eine aktive Entzündung widerspiegeln. Die Therapieentscheidung, ob die Glukokortikoiddosis gesteigert oder eine zusätzliche immunsuppressive Behandlung ergänzt werden soll, erfordert dennoch eine strukturierte Beurteilung, ob eine aktive Erkrankung vorliegt.

Der Indian Takayasu Clinical Activity Score (ITAS2010) wurde entwickelt, um diesen Bedarf zu decken. Das Instrument beruht auf einer standardisierten Erfassung neuer oder verschlechterter klinischer Befunde der letzten 3 Monate, mit besonderem Gewicht auf kardiovaskulären Manifestationen. Es ist kein prognostisches Werkzeug, sondern ein Instrument, um die aktuelle Krankheitsaktivität zu quantifizieren und Veränderungen im Zeitverlauf zu verfolgen, in erster Linie bei der Therapiekontrolle.

Berechnung des ITAS2010

Der ITAS2010 wird als gewichtete Summe klinischer Befunde berechnet, die innerhalb der letzten 3 Monate neu aufgetreten oder verschlechtert sind:

$$\text{ITAS2010} = \sum_{i} w_i \cdot x_i$$

wobei $x_i = 1$ gilt, wenn der Befund $i$ neu oder verschlechtert ist, sonst $0$. Das Gewicht beträgt $w_i = 2$ für sieben spezifische Befunde: neues Gefäßgeräusch, neue Pulsasymmetrie, neuer Pulsverlust, neue Extremitätenclaudicatio, neue Karotidodynie, neue diastolische Hypertonie und neuer Schlaganfall. Für alle übrigen Befunde gilt $w_i = 1$.

Diese Umsetzung umfasst die wesentlichen validierten Domänen mit der dokumentierten Gewichtung. Der vollständige ITAS2010 umfasst 44 Items, von denen 33 dem kardiovaskulären System zuzuordnen sind [1]. Sieben Items werden mit 2 Punkten gewichtet, die übrigen mit 1 Punkt. Eine Variante, ITAS-A, fügt 0 bis 3 Punkte für BSG und CRP hinzu und wurde beschrieben, um die Sensitivität für subklinische Entzündung zu verbessern [1].

Das Instrument wurde aus dem Disease Extent Index for Takayasu arteritis (DEI.Tak) abgeleitet und zunächst von der indischen Forschungsgruppe IRAVAS an über 300 Patienten mit Takayasu-Arteriitis validiert [1]. In einer monozentrischen Kohortenstudie mit 177 Patienten unterschied der ITAS2010 bei der ersten Visite zwischen aktiver und inaktiver Erkrankung, mit einem medianen Score von 5,62 (±3,14) bei aktiver gegenüber 1,27 (±1,26) bei inaktiver Erkrankung. Die Änderungssensitivität wurde bei 132 Patienten mit aktiver Erkrankung bei zwei Folgevisiten geprüft, wobei die Behandlung zu einer signifikanten Senkung des ITAS2010 führte [1]. Die Interrater-Reliabilität war hoch (IRR 0,97) und lag über der des BVAS (IRR 0,90) und der des Physician's Global Assessment (PGA, IRR 0,82) [1].

Interpretation in der Praxis

Für den ITAS2010 existiert kein rigoros validierter Schwellenwert für eine aktive Erkrankung. In der Entwicklungskohorte wurde ein Grenzwert von ITAS2010 > 1 zur Bezeichnung einer aktiven Erkrankung und ITAS-A > 4 vorgeschlagen, diese Grenzwerte wurden jedoch willkürlich gewählt und nicht statistisch abgeleitet [2]. Dennoch werden sie in der klinischen Praxis und in Studien als praktischer Richtwert verwendet.

Da der ITAS2010 Veränderung und nicht absolute Aktivität misst, sind alle bei der ersten Visite vorhandenen Befunde als "neu" zu werten [2]. Bei Folgevisiten werden nur Befunde gewertet, die seit der vorangegangenen Visite hinzugekommen oder verschlechtert sind. Das bedeutet, dass der Score bei der Erstbeurteilung künstlich erhöht sein kann, während ein deutlicher Abfall bei der nächsten Visite teilweise darauf beruhen kann, dass bereits bestehende Befunde nicht mehr als neu gezählt werden [2].

Validierung und Testgüte

Die externe Validierung des ITAS2010 ist begrenzt, und die Ergebnisse sind uneinheitlich. In einer koreanischen Kohorte (Derivation N=100, Validierung N=46) schnitt der ITAS2010 unter den verglichenen Instrumenten bei der Unterscheidung zwischen aktiver und inaktiver Erkrankung am schlechtesten ab, mit einer AUC von 66,12, verglichen mit den NIH-Kriterien (AUC 77,96) und einem neu vorgeschlagenen Instrument, das klinische Befunde, BSG und Bildgebung kombinierte (AUC 89,37) [3]. ITAS-ESR (AUC 75,58) und ITAS-CRP (AUC 71,34) schnitten etwas besser ab als der ITAS2010 ohne Akute-Phase-Parameter [3].

In einer türkischen Kohorte mit 52 Patienten und 410 Visiten betrug die Übereinstimmung zwischen ITAS2010 und PGA 69 % (κ 0,38), verglichen mit 76 % (κ 0,52) für eine bildgebende Aktivitätsbeurteilung (Rad-Active) [4]. Eine weitere türkische Studie mit 144 Patienten und 289 Visiten fand eine Übereinstimmung von 66,4 % zwischen ITAS2010 und PGA [2]. Dieselbe Studie zeigte, dass von 15 Patienten mit angiographischer Progression nur 1 nach dem ITAS2010 als aktiv klassifiziert worden war, was auf einen schlechten prädiktiven Wert für die vaskuläre Progression hinweist [2].

Der ITAS2010 korrelierte bei der ersten Visite mäßig mit dem PGA (r = 0,51), mit besserer Korrelation bei Folgevisiten (zweite Visite r = 0,64, dritte Visite r = 0,74) [2]. Die Korrelation mit dem BVAS war bei der ersten Visite stark (r = 0,75) [2]. Dagegen war die Korrelation mit den Akute-Phase-Parametern schwach: BSG (r = 0,22) und CRP (r = 0,18, statistisch nicht signifikant) [2].

Einschränkungen

Der ITAS2010 erfasst ausschließlich klinische Befunde und bezieht die Bildgebung nicht in die Punkteberechnung ein, obwohl die Gefäßbildgebung eine der wichtigsten Determinanten der Krankheitsaktivität bei der Takayasu-Arteriitis ist [3,4]. Dies ist die auffälligste Schwäche des Instruments. Patienten mit aktiver Vaskulitis, aber ohne neue klinische Symptome können einen niedrigen Score erhalten, wodurch eine aktive Erkrankung übersehen werden kann. Die EULAR-Empfehlungen zur Bildgebung bei Großgefäßvaskulitiden (2018) empfehlen bildgebende Verfahren zur Diagnostik sowie zur Beurteilung von Krankheitsaktivität und Gefäßschäden im Verlauf.

Mehrere der klinischen Befunde können aktive Entzündung nicht von bleibendem Schaden unterscheiden. Claudicatio, Pulsverlust und Hypertonie können Folgen eines früheren Schadens statt einer anhaltenden Entzündung sein. Insbesondere eine diastolische Hypertonie kann fälschlich als aktive Erkrankung klassifiziert werden, wenn sie in Wirklichkeit auf einer schlechten Blutdruckeinstellung oder fehlender Medikamenteneinnahme beruht [2]. Die Karotidodynie gilt dagegen als Befund, der spezifischer die aktive Gefäßwandentzündung widerspiegelt [3].

Das Instrument kennt keine Obergrenze pro Domäne und unterscheidet nicht zwischen persistierenden und neuen Symptomen [2]. Dies kann bei Patienten mit chronischen Manifestationen zu einer Überbewertung führen. Der Grenzwert ITAS2010 > 1 für aktive Erkrankung ist statistisch nicht validiert und kann eine niedrige Spezifität haben [2].

Da die Entwicklungskohorte aus indischen Patienten mit Takayasu-Arteriitis bestand und die externe Validierung überwiegend in türkischen und koreanischen Kohorten erfolgte, ist die Übertragbarkeit auf Populationen mit anderer Ethnizität und anderer Krankheitsmanifestation nicht abschließend geklärt. Die Takayasu-Arteriitis zeigt geografische Unterschiede bei Gefäßbeteiligung und klinischer Präsentation, was die Leistung des Instruments beeinflussen kann.

Quellen

1. Misra R, Danda D, Rajappa SM, et al. Development and initial validation of the Indian Takayasu Clinical Activity Score (ITAS2010). Rheumatology (Oxford). 2013;52(10):1795-1801. PMID: 23594468
2. Misra DP, Jain N, Ora M, et al. Outcome Measures and Biomarkers for Disease Assessment in Takayasu Arteritis. Diagnostics (Basel). 2022;12(10):2565. PMID: 36292253
3. Kwon OC, Park MC. Derivation and Validation of a New Disease Activity Assessment Tool With Higher Accuracy for Takayasu Arteritis. Front Immunol. 2022;13:925341. PMID: 35784279
4. Kenar G, Karaman S, Çetin P, et al. Imaging is the major determinant in the assessment of disease activity in Takayasu's arteritis. Clin Exp Rheumatol. 2020;38 Suppl 124(2):55-60. PMID: 31820717