Karnofsky-Index (Performance Status)

Klinischer Hintergrund

Die Karnofsky-Performance-Status-Skala wurde entwickelt, um Onkologinnen und Onkologen eine standardisierte Möglichkeit zu geben, die Fähigkeit eines Krebspatienten zur Verträglichkeit einer Chemotherapie einzuschätzen. Die Entscheidung über die Therapieintensität ist ohne ein strukturiertes Maß schwierig: Tumorstadium und kalendarisches Alter erfassen die funktionelle Reserve des Patienten nicht, und die klinische Intuition variiert zwischen den Beurteilenden. Seit 1949 dient die Skala als gemeinsame Sprache zur Dokumentation des Funktionsstatus vor einer Chemotherapie, einer Stammzelltransplantation und dem Einschluss in klinische Studien, und sie ist in nahezu allen onkologischen Studienprotokollen Einschlusskriterium oder Stratifizierungsvariable.

Berechnung des Karnofsky Performance Status

Der Karnofsky Performance Status (KPS) ist ein ärztlich oder pflegerisch eingeschätzter, ordinaler Wert von 0 bis 100 in Schritten von 10. Eine Formel im eigentlichen Sinn gibt es nicht; der Wert wird anhand der jeweiligen Beschreibung der Stufe gewählt:

$$\text{KPS} \in {0, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100}$$

Die Beurteilung erfolgt durch eine Ärztin, einen Arzt oder eine Pflegefachperson anhand der Fähigkeit des Patienten, normale Aktivitäten, Arbeit und Selbstversorgung auszuführen. Jede Zehnerstufe entspricht einer Beschreibung: 100 bedeutet "normal, keine Beschwerden, keine Krankheitszeichen", 70 bedeutet "versorgt sich selbst; nicht fähig zu normaler Aktivität oder aktiver Arbeit", 50 bedeutet "benötigt erhebliche Unterstützung und regelmäßige medizinische Versorgung", und so weiter bis hinab zu 0, was "verstorben" bedeutet.

Die Skala wurde 1949 von David A. Karnofsky und Joseph H. Burchenal am Memorial Hospital in New York im Zusammenhang mit der Bewertung früher Zytostatika bei soliden Tumoren und hämatologischen Malignomen entwickelt [1]. Ziel war es, eine gemeinsame Methode zum Vergleich von Behandlungsergebnissen bei Patienten mit unterschiedlicher Ausgangslage zu schaffen. Die Ableitungskohorte bestand aus Krebspatienten, die mit Stickstoff-Lost (Mechlorethamin) und anderen frühen Zytostatika behandelt wurden; die Skala wurde als klinisches Beurteilungsraster konstruiert, nicht als statistisches Modell, und ursprünglich durch Augenscheinvalidität (Face Validity) und klinischen Konsens validiert, nicht durch prospektive externe Validierung.

Beschreibung der Stufen

Die klassischen Beschreibungen der elf Stufen lauten wie folgt:

Zur praktischen Anwendung: Beurteilt wird, was der Patient tatsächlich leistet, nicht was er vermutlich leisten könnte, und die Einschätzung sollte unabhängig von der vermuteten Ursache der Einschränkung erfolgen (Tumor, Therapie oder Begleiterkrankung). Für Verlaufsvergleiche sollte der Wert zu jedem Therapiezyklus mit derselben Methode erhoben und dokumentiert werden.

Interpretation in der Praxis

Der KPS wird nicht als diagnostischer Schwellenwert verwendet, sondern als kontinuierlicher Risikomarker und Entscheidungshilfe. Übliche Bereiche und ihre klinischen Konsequenzen:

Der Schwellenwert KPS ≤70 (entspricht ECOG ≥2) wird häufig als untere Grenze für die Verträglichkeit einer intensiven Chemotherapie herangezogen und ist ein verbreitetes Einschlusskriterium in klinischen Studien. Dabei ist zu beachten, dass dieser Schwellenwert eine Konvention und kein evidenzbasierter Cut-off ist und je nach Diagnose und Therapieregime variiert.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Da der KPS eine klinische Beurteilungsskala und kein Vorhersagemodell ist, fehlen für die Ableitung die üblichen Maße wie die C-Statistik. Es gibt jedoch umfangreiche Validierungsdaten zu seinem prognostischen Wert und zur Interrater-Reliabilität.

Interrater-Reliabilität. Ein systematischer Review mit Metaanalyse von 14 Studien mit insgesamt 2808 Patienten ergab eine gepoolte Pearson-Korrelation von 0,787 (95 %-KI 0,661-0,870) für den KPS zwischen verschiedenen Beurteilenden [2]. Dies war numerisch höher als für den ECOG (0,705) und die Palliative Performance Scale (0,749), und der KPS wurde in drei von vier direkten Vergleichen bevorzugt. Eine messbare, nicht zu vernachlässigende Variabilität zwischen den Beurteilenden bleibt bestehen.

Umrechnung in ECOG. Eine empirische Studie an 1385 Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung leitete eine Umrechnungstabelle zwischen KPS und ECOG mit einer Treffsicherheit von 75 % und einem gewichteten Kappa von 0,84 ab [3]. Die Zuordnung war: KPS 100 entspricht ECOG 0, KPS 80-90 entspricht ECOG 1, KPS 60-70 entspricht ECOG 2, KPS 40-50 entspricht ECOG 3, und KPS 10-30 entspricht ECOG 4. Die Übereinstimmung ist gut, aber nicht perfekt, sodass die Skalen bei individuellen Entscheidungen nicht vollständig austauschbar sind. (ECOG bezeichnet den Performance Status der Eastern Cooperative Oncology Group mit einer Skala von 0 bis 5; die Zuordnung hier umfasst die Stufen 0 bis 4.)

Prognostischer Wert für das Überleben. Eine Metaanalyse von 19 retrospektiven Studien mit 6780 Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom unter Therapie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren fand, dass ein schlechterer Funktionsstatus ein unabhängiger prognostischer Faktor sowohl für das Gesamtüberleben (gepoolte HR 2,08, 95 %-KI 1,78-2,45) als auch für das progressionsfreie Überleben (gepoolte HR 1,51, 95 %-KI 1,20-1,91) war [4]. In der Subgruppenanalyse der Studien, die den KPS verwendeten, betrug die HR für das Gesamtüberleben 2,20 (95 %-KI 1,65-2,94). Mehrere der eingeschlossenen Studien verwendeten KPS 80 als Cut-off, andere KPS 70.

Begrenzte Fähigkeit zur Vorhersage der Toxizität. In einer prospektiven Kohortenstudie an 155 Patienten ≥65 Jahre mit fortgeschrittenem nichtkleinzelligem Lungenkarzinom, die eine systemische Therapie begannen, war der KPS mit dem Gesamtüberleben assoziiert, nicht aber mit stationärer Aufnahme, funktioneller Verschlechterung oder hämatologischer Toxizität [5]. Ein auf geriatrischem Assessment basierender Frailty-Index sagte all diese Endpunkte voraus. In einer externen Validierung eines Vorhersageinstruments für Chemotherapietoxizität bei 250 Patienten ≥65 Jahre fand sich keine Assoziation zwischen KPS und Toxizität vom Grad ≥3 (P = 0,25) [6]. Das Instrument, das geriatrische Variablen einschloss, erreichte eine AUC von 0,65 (95 %-KI 0,58-0,71).

Einschränkungen

Der KPS ist subjektiv und wird von der Erfahrung der beurteilenden Person, der Tagesform des Patienten und kulturellen Faktoren beeinflusst. Die Variabilität zwischen den Beurteilenden ist messbar, auch wenn die Korrelation zwischen ihnen insgesamt gut ist [2]. Die Skala erfasst die funktionelle Kapazität zum Zeitpunkt der Beurteilung, ist aber nicht dynamisch: Ein Patient kann sich unter laufender Behandlung rasch verschlechtern, ohne dass der Ausgangswert dies widerspiegelt.

Für Patienten ≥65 Jahre ist der KPS ein unzureichendes Instrument zur Vorhersage der therapiebedingten Toxizität [5, 6]. Die ASCO-Leitlinie zur geriatrischen Onkologie empfiehlt daher für alle Patienten über 65 Jahre unabhängig vom KPS-Wert ein geriatrisches Assessment als Ergänzung zum KPS [5]. Frailty-Indizes und strukturierte geriatrische Assessments erkennen Risiken für stationäre Aufnahme, funktionelle Verschlechterung und schwere Toxizität, die der KPS übersieht.

Die Skala wurde für erwachsene Krebspatienten entwickelt und ist weder für pädiatrische Populationen noch für nichtonkologische Erkrankungen validiert. Sie erfasst weder Lebensqualität noch Schmerzen oder Symptomprofil gesondert, und zwei Patienten mit demselben KPS-Wert können eine sehr unterschiedliche Symptomlast und Prognose haben.

Quellen

1. Karnofsky DA, Burchenal JH. The Clinical Evaluation of Chemotherapeutic Agents in Cancer. In: MacLeod CM, ed. Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York: Columbia University Press; 1949:191-205.
2. Chow R, Bruera E, Temel JS et al. Inter-rater reliability in performance status assessment among healthcare professionals: an updated systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer. 2020;28(5):2071-2078. PMID: 31900613
3. Ma C, Bandukwala S, Burman D et al. Interconversion of three measures of performance status: an empirical analysis. Eur J Cancer. 2010;46(18):3175-3183. PMID: 20674334
4. Xu Y, Zhang Y, Wang X et al. Prognostic value of performance status in metastatic renal cell carcinoma patients receiving tyrosine kinase inhibitors: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2019;19(1):168. PMID: 30795756
5. Lee HJ Jr, Boscardin J, Walter LC et al. Associations of frailty with survival, hospitalization, functional decline, and toxicity among older adults with advanced non-small cell lung cancer. The Oncologist. 2025;30(8). PMID: 39657913
6. Hurria A, Mohile S, Gajra A et al. Validation of a prediction tool for chemotherapy toxicity in older adults with cancer. J Clin Oncol. 2016;34(20):2366-2371. PMID: 27185838