LACE-Index für die Wiederaufnahme

Klinischer Hintergrund

Wiederaufnahmen innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung aus der stationären Versorgung sind häufig, kostspielig und oft potenziell vermeidbar. Um den richtigen Patientinnen und Patienten gezielte Entlassungsunterstützung anbieten zu können, wird ein Instrument benötigt, das das Risiko frühzeitig quantifiziert, am besten bereits bei der Aufnahme oder spätestens bei der Entlassung. Der LACE-Index für Wiederaufnahmen wurde genau zu diesem Zweck entwickelt: Er soll Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Risiko für Tod oder ungeplante Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung in die häusliche Umgebung identifizieren, damit Ressourcen für eine frühe Nachsorge, telefonische Kontaktaufnahme oder einen intensivierten Versorgungsplan dort eingesetzt werden können, wo der erwartete Nutzen am größten ist.

Die Entscheidung ist ohne ein strukturiertes Maß schwierig, da die klinische Intuition darüber, wer wieder aufgenommen wird, häufig unzuverlässig ist. Zugleich sind die Folgen einer Fehlklassifikation konkret: Patientinnen und Patienten, die als Niedrigrisiko eingestuft werden, in Wirklichkeit aber ein hohes Risiko tragen, erhalten keine Entlassungsunterstützung, während eine Übertherapie bei Niedrigrisikopatienten die Versorgungskette unnötig belastet.

Berechnung des LACE

Der LACE-Index für Wiederaufnahmen ist die Summe aus vier Komponenten, die sämtlich zum Zeitpunkt der Entlassung bekannt sind:

$$\text{LACE} = L + A + C + E$$

dabei gilt:

• $L$ = Aufenthaltsdauer (Länge des Indexaufenthalts): <1 Tag ergibt 0 Punkte, 1 Tag ergibt 1, 2 Tage ergeben 2, 3 Tage ergeben 3, 4-6 Tage ergeben 4, 7-13 Tage ergeben 5, ≥14 Tage ergeben 7.
• $A$ = Akute (ungeplante) Aufnahme: Nein ergibt 0 Punkte, Ja ergibt 3.
• $C$ = Punktwert des Charlson Comorbidity Index: 0 ergibt 0 Punkte, 1 ergibt 1, 2 ergibt 2, 3 ergibt 3, ≥4 ergibt 5 (Obergrenze bei 5).
• $E$ = Notaufnahmebesuche in den vorangegangenen 6 Monaten: 0 Besuche ergeben 0 Punkte, 1 ergibt 1, 2 ergibt 2, 3 ergibt 3, ≥4 ergibt 4.

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 19.

Die Ableitungskohorte bestand aus 4.812 internistischen und chirurgischen Patientinnen und Patienten, die aus 11 Krankenhäusern in Ontario, Kanada, nach Hause entlassen wurden [1]. In der Studie wurde ein Split-Sample-Design verwendet, bei dem die eine Hälfte der Kohorte zur Ableitung des Modells und die andere Hälfte zur internen Validierung diente. Insgesamt waren 8,0 % der Patientinnen und Patienten innerhalb von 30 Tagen verstorben oder ungeplant wieder aufgenommen worden. Das Risiko für den kombinierten Endpunkt reichte von 2,0 % bei 0 Punkten bis 43,7 % bei 19 Punkten. Das Modell wurde zusätzlich an administrativen Daten einer zufällig gezogenen Stichprobe von 1.000.000 Personen in Ontario extern validiert, die in den Jahren 2004-2008 aus dem Krankenhaus entlassen worden waren [1].

Interpretation in der Praxis

Der LACE liefert eine kontinuierliche Risikoabschätzung, bei der höhere Punktwerte einer höheren Wahrscheinlichkeit für Tod oder ungeplante Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen entsprechen. In der ursprünglichen Ableitung lag das erwartete Risiko bei etwa 2 % bei 0 Punkten und stieg stetig auf nahezu 44 % bei 19 Punkten an [1]. Ein Wert von ≥10 wurde in mehreren Studien als Schwelle für ein hohes Risiko angeführt [3], es gibt jedoch keinen allgemein validierten Grenzwert dafür, ab wann Entlassungsunterstützung aktiviert werden sollte. Die Schwelle sollte anhand der lokalen Ressourcenlage und des Basisrisikos der Population festgelegt werden.

Da der Index kein diagnostischer Test, sondern ein Instrument zur Risikoquantifizierung ist, sollte der Punktwert niemals allein über das Vorgehen entscheiden. Er ist mit der klinischen Beurteilung der sozialen Situation, der kognitiven Funktion und der Unterstützung im häuslichen Umfeld der Patientin bzw. des Patienten zu kombinieren.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungskohorte zeigte der LACE eine c-Statistik von 0,684 und eine gute Kalibrierung (Hosmer-Lemeshow p = 0,59) [1]. Ein systematischer Review mit Metaanalyse aus dem Jahr 2022, der 16 Studien mit unterschiedlichen Populationen einschloss, ergab c-Statistiken von 0,55 bis 0,81 über die Studien hinweg, mit einem gepoolten relativen Risiko für eine Wiederaufnahme von 0,20 (95 %-KI 0,12-0,34) bei Patientinnen und Patienten mit hohem im Vergleich zu niedrigem LACE-Wert [3]. Der Review stellte fest, dass der Index bei kardiovaskulären und pulmonalen Erkrankungen am besten und bei neurologischen Erkrankungen schlechter abschnitt.

Die externe Validierung hat jedoch sehr uneinheitliche Ergebnisse gezeigt. In einer Schweizer Kohorte von 15.639 internistischen stationären Patientinnen und Patienten an einem Krankenhaus der Maximalversorgung erreichte der LACE eine AUC von 0,53 (95 %-KI 0,50-0,56), was praktisch dem Zufallsniveau entspricht [2]. Auch die Kalibrierung war schlecht, mit systematischer Überschätzung der Ereignisse. In derselben Studie schnitten konkurrierende Scores wie HOSPITAL (AUC 0,73) und PARA (AUC 0,72) deutlich besser ab [2]. Eine weitere Schweizer Validierungsstudie zum LACE+, einer erweiterten Variante des LACE mit einer zusätzlichen kohortenspezifischen Variable, fand eine AUC von 0,703 (95 %-KI 0,687-0,719), berichtete jedoch zugleich, dass die Kalibrierung unzureichend war, mit einer Tendenz zur Unterschätzung bei hohen Risikowerten [4]. Es ist wichtig, den LACE vom LACE+ zu unterscheiden: Letzterer ist ein anderes Instrument mit anderer Ableitung und darf dem Original nicht gleichgesetzt werden.

Die große Streuung der Leistungsfähigkeit zwischen den Studien spiegelt Unterschiede in Population, Krankenhauskultur, Basisrisiko für Wiederaufnahmen und Endpunktdefinitionen wider. In Populationen mit niedrigem Basisrisiko und geringem Anteil akuter Aufnahmen scheint der LACE schlechter zu diskriminieren.

Einschränkungen

Der LACE-Index für Wiederaufnahmen hat mehrere wichtige Einschränkungen:

Die Variablen sind grob. Die Aufenthaltsdauer ist ein grobes Maß für den Schweregrad der Erkrankung und kann durch logistische Faktoren wie die Verfügbarkeit von Plätzen in der Weiterversorgung oder von häuslicher Pflege verschoben werden. Der Charlson Comorbidity Index erfasst die Komorbidität, nicht aber den Funktionsstatus oder kognitive Einschränkungen, die starke Risikofaktoren für Wiederaufnahmen sind. Notaufnahmebesuche spiegeln sowohl den Gesundheitszustand der Patientin bzw. des Patienten als auch die Zugänglichkeit des lokalen Versorgungssystems wider.

Keine sozialen Variablen. Der Index berücksichtigt keine sozialen Determinanten wie Wohnsituation, kognitive Funktion, Medikamentenadhärenz oder Sprachbarrieren, die in mehreren Studien mindestens ebenso prädiktiv waren wie medizinische Variablen.

Schlechte Diskrimination in einzelnen Populationen. Wie oben erwähnt, schnitt der LACE in einer großen Schweizer Kohorte internistischer Patientinnen und Patienten nicht besser ab als der Zufall [2]. Dies weist darauf hin, dass sich der Index nicht auf alle Populationen gut übertragen lässt und vor der Einführung in die klinische Routine lokal validiert werden sollte.

Kein Effekt auf Endpunkte nachgewiesen. Die Ableitungsstudie stellt ausdrücklich fest, dass weitere Forschung erforderlich ist, um zu klären, ob die Risikoquantifizierung mit dem LACE das Vorgehen oder die Ergebnisse tatsächlich verändert [1]. Nur wenige Interventionsstudien haben gezeigt, dass eine auf dem LACE-Punktwert basierende Behandlung zu einer geringeren Wiederaufnahmerate führt.

Ein hoher Punktwert bedeutet nicht immer, dass die Wiederaufnahme vermeidbar ist. Der Index quantifiziert das Risiko, sagt aber nichts darüber aus, ob eine Wiederaufnahme mit den verfügbaren Maßnahmen verhindert werden kann.

Quellen

1. van Walraven C, Dhalla IA, Bell C et al. Derivation and validation of an index to predict early death or unplanned readmission after discharge from hospital to the community. CMAJ. 2010;182(6):551-7. PMID: 20194559
2. Struja T, Baechli C, Koch D et al. What Are They Worth? Six 30-Day Readmission Risk Scores for Medical Inpatients Externally Validated in a Swiss Cohort. J Gen Intern Med. 2020;35(7):2017-24. PMID: 31965531
3. Rajaguru V, Han W, Kim TH et al. LACE Index to Predict the High Risk of 30-Day Readmission: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pers Med. 2022;12(4):545. PMID: 35455661
4. Hwang AB, Schuepfer G, Pietrini M et al. External validation of EPIC's Risk of Unplanned Readmission model, the LACE+ index and SQLape as predictors of unplanned hospital readmissions. PLoS One. 2021;16(11):e0258338. PMID: 34767558