Los Angeles Motor Scale (LAMS)

Klinischer Hintergrund

Bei Verdacht auf einen akuten Schlaganfall ist die präklinische Entscheidung wegweisend: Soll der Patient zur systemischen Thrombolyse in die nächstgelegene Stroke Unit transportiert werden oder direkt in ein Thrombektomiezentrum zur mechanischen Rekanalisation? Das Zeitfenster für die endovaskuläre Thrombektomie bei Großgefäßverschluss (LVO) ist eng, und jede Minute Verzögerung mindert den Nutzen. Gleichzeitig beruht nicht jeder Schlaganfall auf einem LVO, und eine Fehlzuweisung von Patienten ohne LVO belastet die Thrombektomiezentren unnötig und verzögert die Thrombolyse.

Die LAMS erfüllt genau diesen Zweck: eine schnelle, rein motorische Skala, die Rettungsdienstpersonal vor Ort durchführen kann, um die Wahrscheinlichkeit eines Großgefäßverschlusses abzuschätzen und damit die Transportentscheidung zu steuern. Die Skala erfordert keine Schulung in der neurologischen Untersuchung, die über den Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) hinausgeht, und der Punktwert ergibt sich automatisch bei der Durchführung des LAPSS.

Berechnung der Los Angeles Motor Scale

Die LAMS ist eine Skala mit drei Items und einem Gesamtpunktwert von 0 bis 5, die aus den motorischen Komponenten des LAPSS abgeleitet wurde:

$$\text{LAMS} = \text{Fazialisparese} + \text{Armabsinken} + \text{Griffstärke}$$

dabei gilt:

• Fazialisparese: Nicht vorhanden = 0, Vorhanden = 1
• Armabsinken (Drift): Nicht vorhanden = 0, Arm sinkt ab = 1, Arm fällt rasch ab = 2
• Griffstärke: Normal = 0, Schwacher Griff = 1, Kein Griff = 2

Die Skala wurde von Llanes et al. anhand von Daten von 90 Patienten entwickelt, die am UCLA Stroke Center in Studien zum akuten Schlaganfall eingeschlossen waren [1]. Ziel war es, den Schweregrad des Schlaganfalls präklinisch zu quantifizieren. Die LAMS korrelierte gut mit der vollständigen NIHSS (r = 0,75) und sagte das funktionelle Outcome nach drei Monaten mit einer C-Statistik zwischen 0,55 und 0,77 voraus, vergleichbar sowohl mit der vollständigen NIHSS als auch mit einer verkürzten NIHSS-Version [1].

Der Grenzwert für einen LVO, LAMS ≥ 4, wurde in einer separaten Studie von Nazliel et al. an 119 konsekutiven Patienten mit ischämischem Schlaganfall im vorderen Stromgebiet innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn etabliert, die von Ärzten in der Notaufnahme untersucht wurden [2]. Ein persistierender Großgefäßverschluss (PLVO) lag bei 62 % vor. Der Median der LAMS betrug 5 (IQR 4-5) bei Patienten mit PLVO gegenüber 2 (IQR 1-3) bei Patienten ohne PLVO. Beim Grenzwert ≥ 4 wurden eine Sensitivität von 0,81, eine Spezifität von 0,89 und eine Gesamtgenauigkeit von 0,85 erreicht, mit einem positiven Likelihood-Quotienten von 7,36 und einem negativen Likelihood-Quotienten von 0,21 [2].

Interpretation in der Praxis

Der LAMS-Punktwert lässt sich unmittelbar in eine Transportentscheidung übersetzen. Der Rechner verwendet den Grenzwert ≥ 4 für den Großgefäßverschluss, in Übereinstimmung mit der ursprünglichen Herleitung und späteren Validierungen.

Ein LAMS-Wert ≥ 4 verdoppelt die Wahrscheinlichkeit für einen LVO, während ein Wert von 0-3 sie halbiert [3]. Die Entscheidung ist jedoch gegen die geografischen Gegebenheiten abzuwägen: Verlängert der Direkttransport in ein Thrombektomiezentrum die Zeit bis zur Thrombolyse stärker, als es gerechtfertigt ist, sollte der Patient zunächst in die nächstgelegene Einrichtung zur intravenösen Behandlung gebracht werden.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die präklinische Feldvalidierung wurde von Noorian et al. im Rahmen der FAST-MAG-Studie durchgeführt, in der Rettungsdienstpersonal die LAMS bei 94 konsekutiven Schlaganfallpatienten im Einsatz anwandte [3]. Eine Gefäßdarstellung (MRA oder CTA) wurde bei Aufnahme routinemäßig durchgeführt. Ein LVO lag bei 63 % der Patienten mit ischämischem Schlaganfall vor. Die präklinische LAMS als kontinuierliche Variable ergab eine C-Statistik von 0,79 für den LVO bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall und von 0,80 für die Identifikation von Patienten, die für ein Thrombektomiezentrum geeignet sind (LVO oder intrakranielle Blutung). Beim Grenzwert ≥ 4 betrugen die Sensitivität 0,76, die Spezifität 0,65 und die Genauigkeit 0,72 [3]. Im Vergleich mit sechs weiteren präklinischen Skalen und der vollständigen NIHSS, die nacheinander in der Notaufnahme erhoben wurden, schnitt die LAMS vergleichbar oder besser ab als alle übrigen [3].

Eine große externe Validierung in den Niederlanden von Nguyen et al. umfasste 2007 Patienten mit präklinisch aktiviertem Schlaganfallalarm, von denen 158 (7,9 %) einen symptomatischen Großgefäßverschluss hatten [4]. Sieben Skalen wurden im direkten Vergleich untersucht, wobei LAMS und RACE die höchste Genauigkeit erzielten (0,79-0,89). Die Sensitivität war jedoch generell niedrig, 38-62 %, und die Spezifität hoch, 80-93 %. Die Durchführbarkeit, also der Anteil der Fälle, in denen die Skala aus den Aufzeichnungen des Rettungsdienstpersonals rekonstruiert werden konnte, variierte zwischen 78 % und 88 % [4].

In einer prospektiven multizentrischen Studie von Stead et al. wurde die LAMS in der Routineversorgung in einem geografischen Gebiet von über 5.200 km² mit sowohl ländlichen als auch städtischen Zonen evaluiert [5]. Bei 1906 Patienten mit Verdacht auf eine akute zerebrovaskuläre Erkrankung betrug die C-Statistik für die mechanische Thrombektomie 0,681 und lag damit niedriger als in früheren Studien. Beim Grenzwert ≥ 4 lagen die Sensitivität bei 0,730 und die Spezifität bei 0,570 für eine mechanische Intervention (Thrombektomie, Coiling oder Clipping). Das relative Risiko für den Tod im Krankenhaus betrug 2,98 bei LAMS ≥ 4 [5].

Zusammenfassend sinkt die Leistung von der C-Statistik von 0,854 in der Herleitungsstudie [2] auf 0,79 in der kontrollierten Feldvalidierung [3] und auf 0,681 in der Routineversorgung [5]. Dieses Muster ist zu erwarten: Die Herleitung erfolgte durch Ärzte in der Notaufnahme an selektierten Patienten, während die Feldvalidierung und insbesondere die Routineversorgung breitere Populationen widerspiegeln, die vom Rettungsdienstpersonal unter Zeitdruck beurteilt werden.

Einschränkungen

Die LAMS erfasst ausschließlich motorische Funktionen. Der Skala fehlt die Beurteilung von Aphasie, Neglect, Gesichtsfelddefekten und Bewusstseinsgrad, sodass Läsionen im hinteren Stromgebiet und rechtshemisphärische Infarkte mit vorherrschenden kognitiven Symptomen übersehen werden können. Ein Patient mit isolierter Aphasie oder homonymer Hemianopsie ohne motorisches Defizit erhält trotz eines möglichen Großgefäßverschlusses eine LAMS von 0, zum Beispiel bei einem Verschluss der A. cerebri media (M1-Segment) auf der dominanten Seite.

Die Sensitivität beim Grenzwert ≥ 4 ist durchgängig niedriger als die Spezifität, insbesondere in externen Kohorten. In der niederländischen Validierung lag die Sensitivität bei nur 38-62 % [4], was bedeutet, dass ein erheblicher Anteil der Patienten mit LVO von der Skala nicht erkannt wird. Das ist akzeptabel, wenn das Ziel darin besteht, eine Übertriage zu vermeiden, jedoch nicht, wenn die LAMS als alleiniges Kriterium zum Ausschluss eines LVO verwendet wird.

Die Skala wurde für den ischämischen Schlaganfall im vorderen Stromgebiet hergeleitet und gilt nicht für Verschlüsse im hinteren Stromgebiet, für transitorische ischämische Attacken, die zum Untersuchungszeitpunkt bereits zurückgegangen sind, oder für Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein, bei denen die motorische Untersuchung nicht zuverlässig durchgeführt werden kann. Bei Verdacht auf einen Verschluss im hinteren Stromgebiet oder der A. basilaris sollte die Transportentscheidung nicht von der LAMS, sondern vom gesamten klinischen Bild bestimmt werden.

Quellen

1. Llanes JN et al. The Los Angeles Motor Scale (LAMS): a new measure to characterize stroke severity in the field. Prehosp Emerg Care 2004. PMID: 14691787
2. Nazliel B et al. A brief prehospital stroke severity scale identifies ischemic stroke patients harboring persisting large arterial occlusions. Stroke 2008. PMID: 18556587
3. Noorian AR et al. Los Angeles Motor Scale to identify large vessel occlusion: prehospital validation and comparison with other screens. Stroke 2018. PMID: 29459391
4. Nguyen TTM et al. Comparison of prehospital scales for predicting large anterior vessel occlusion in the ambulance setting. JAMA Neurol 2021. PMID: 33252631
5. Stead TG et al. Real-world field performance of the Los Angeles Motor Scale as a large vessel occlusion screen: a prospective multicentre study. Cerebrovasc Dis 2021. PMID: 34004604