Lansky-Spielaktivitätsskala zum Funktionsstatus bei Kindern

Klinischer Hintergrund

Die Lansky Play-Performance Scale (Lansky-Spielfähigkeitsskala) zur Erfassung des pädiatrischen Funktionsstatus wurde entwickelt, um eine konkrete Lücke zu füllen: Für Erwachsene gibt es die Karnofsky-Skala, für Kinder fehlte jedoch ein entsprechendes Instrument, um den Funktionsstatus bei schwerer Erkrankung zu quantifizieren. Bei Kindern ist das Aktivitätsniveau kein Maß für Arbeitsfähigkeit oder Aktivitäten des täglichen Lebens, sondern für das Spielen. Die Skala übersetzt das Spielverhalten in eine Zahl zwischen 0 und 100, wodurch der Funktionsstatus im Zeitverlauf und zwischen Patienten vergleichbar wird.

Die Entscheidung, der das Instrument dient, ist vor allem zweifach: die Fähigkeit des Kindes zu beurteilen, eine intensive Behandlung (Chemotherapie, Strahlentherapie, Stammzelltransplantation) zu tolerieren, und Veränderungen des Funktionsstatus im Zeitverlauf zu verfolgen. In der pädiatrischen Onkologie wird ein Mindestschwellenwert häufig als Einschlusskriterium in klinischen Studien verwendet, üblicherweise LPPS ≥50 oder ≥60, um sicherzustellen, dass das Kind die Intensität der Protokolle bewältigt. Ohne eine strukturierte Einschätzung ist die Beurteilung unsystematisch und zwischen Beurteilern und Zentren schwer reproduzierbar.

Berechnung der Lansky Play-Performance Scale

Die Lansky Play-Performance Scale ist ein beobachterbasiertes Maß, bei dem anhand des beobachteten Spiel- und Aktivitätsniveaus des Kindes ein einziger Wert vergeben wird:

$$\text{Lansky} \in {0, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100}$$

Die Skala reicht von 0 (nicht ansprechbar) bis 100 (voll aktiv). Jede Stufe von 10 hat eine verbale Beschreibung, die an konkrete Verhaltensweisen anknüpft: ob das Kind sich aktiv am Spiel beteiligt, auf den Beinen und in Bewegung ist, sich selbst anzieht, bettlägerig ist oder den größten Teil des Tages schläft. Die Einschätzung erfolgt durch ein Elternteil oder eine Betreuungsperson, die das übliche Aktivitätsniveau des Kindes beobachtet, nicht eine Momentaufnahme.

Die Ableitungsstudie wurde von Lansky et al. durchgeführt und 1987 veröffentlicht [1]. Die Kohorte umfasste 98 Kinder mit malignen Tumoren aller Arten und Stadien, 29 Geschwister der Patienten sowie 40 Kinder von Klinikmitarbeitern. Die Altersspanne betrug 1 bis 16 Jahre. Das modellierte Zielereignis war der globale Funktionsstatus, operationalisiert über die Spielfähigkeit. Die Eltern wurden als kompetente und verlässliche Beurteiler identifiziert, und die Skala wurde gegen die globale Beurteilung des Funktionsniveaus der Kinder durch Kliniker validiert. Der Mittelwert lag bei Patienten bei 75,4 gegenüber 97,4 bei Geschwistern, und stationäre Patienten erreichten einen Mittelwert von 42,3 gegenüber 90,7 bei ambulanten Patienten und 98,2 bei gesunden Kindern [1].

Interpretation in der Praxis

Anders als viele Risikoscores hat die Lansky Play-Performance Scale keine mathematisch abgeleiteten Risikobänder. Die Kategorisierung stammt vom Entwickler des Instruments selbst und wird in der Literatur einheitlich verwendet [2]:

In der klinischen Praxis bedeutet ein Wert von ≥80, dass das Kind im Wesentlichen wie ein gesundes Kind gleichen Alters funktioniert und die volle Intensität der meisten Behandlungsprotokolle tolerieren kann. Ein Wert im Bereich 50-70 signalisiert, dass das Kind eine gewisse Aktivität bewältigt, aber deutlich eingeschränkt ist, was in Studien häufig die Grenze für den Einschluss darstellt. Ein Wert von ≤40 bedeutet eine schwere Funktionseinschränkung, bei der das Kind überwiegend oder vollständig bettlägerig ist und bei der die Intensität der onkologischen Behandlung möglicherweise reduziert oder verschoben werden muss.

Der Schwellenwert LPPS ≥50 oder ≥60 wird häufig als Einschlusskriterium in pädiatrischen Phase-I-bis-III-Studien verwendet [2]. Bei der Beurteilung von Transplantationskandidaten hat sich LPPS 10-40 als unabhängiger Risikomarker erwiesen, während 50-70 eine Zwischenkategorie darstellt, in der die Entscheidung zusätzlichen Kontext erfordert [3].

Praktisch ist zu dokumentieren, wer die Einschätzung vorgenommen hat (Eltern oder Kliniker), da sich die Werte systematisch unterscheiden (siehe unten) und eine Verlaufsbeurteilung am aussagekräftigsten ist, wenn sie von derselben Beurteilergruppe stammt.

Validierung und Testgüte

Die ursprüngliche Validierung zeigte eine gute Interrater-Reliabilität zwischen Eltern ohne systematische Verzerrung, und die Skala korrelierte signifikant mit der globalen Einschätzung durch Kliniker [1]. Die Skala war zudem veränderungssensitiv: Stationäre und ambulante Patienten unterschieden sich deutlich.

Eine wichtige externe Validierung wurde von Maurer et al. in einer prospektiven Kohortenstudie an neun pädiatrischen Krebszentren in den USA und Kanada durchgeführt [2]. Insgesamt wurden 281 Kinder (7-18 Jahre) mit gepaarten Einschätzungen sowohl von Eltern als auch von Klinikern zu zwei Zeitpunkten eingeschlossen. Die Studie fand, dass Eltern die Kinder systematisch niedriger (schlechter) einschätzten als Kliniker: Zum Zeitpunkt 1 betrug der Mittelwert 73,3 (Eltern) gegenüber 87,4 (Klinik), zum Zeitpunkt 2 waren es 67,9 gegenüber 83,1. Etwa die Hälfte der Kinder wurde je nach Beurteiler in unterschiedliche Funktionskategorien eingeordnet. Bei dem üblichen Schwellenwert LPPS ≥60 wären 18,5 % zum Zeitpunkt 1 und 25,6 % zum Zeitpunkt 2 von der Klinik als einschlussfähig beurteilt worden, nicht aber von den Eltern [2].

Die Korrelationen zwischen LPPS und den Selbsteinschätzungen der Kinder (PROMIS) waren überwiegend gering bis mäßig. Der LPPS der Eltern korrelierte stärker mit der selbst eingeschätzten Mobilität der Kinder (r = 0,51 zum Zeitpunkt 1) als der LPPS der Kliniker (r = 0,40), was darauf hindeutet, dass die Elterneinschätzung das tatsächliche Funktionsniveau des Kindes besser erfasst [2].

In einer weiteren großen Kohorte wurde der LPPS als prognostischer Marker bei 3.250 pädiatrischen Lebertransplantationskandidaten im UNOS-Register (Alter 1-17 Jahre, gelistet 2006-2016) analysiert [3]. LPPS 10-40 bei der Listung war ein unabhängiger Prädiktor für die Mortalität auf der Warteliste (SHR 1,85; 95-%-KI 1,09-3,13) und für den Tod innerhalb eines Jahres nach Transplantation (HR 5,77; 95-%-KI 3,05-10,91). LPPS 50-70 sagte einen Transplantatverlust voraus, aber nicht durchgängig die Mortalität. Diese Studie verwendete den LPPS jedoch in einer Population (Lebertransplantation), in der die Skala nie validiert wurde, und die Autoren weisen selbst auf deren subjektiven Charakter und die begrenzte Präzision hin [3].

Einschränkungen

Die Skala ist für die Elterneinschätzung validiert, nicht für die Einschätzung durch Kliniker. Dennoch ist es in der klinischen Praxis üblich, dass Kliniker LPPS-Werte vergeben, insbesondere als Einschlusskriterium in klinischen Studien. Maurer et al. zeigen, dass die klinische Einschätzung das Funktionsniveau systematisch überschätzt im Vergleich sowohl zur Einschätzung der Eltern als auch zur Selbstauskunft der Kinder, und schlussfolgern, dass ein allein vom Kliniker erhobener LPPS für die Entscheidung über den Studieneinschluss nicht ausreicht [2].

Die Skala gilt für Kinder, üblicherweise im Alter von 1-16 Jahren. Für Kinder unter einem Jahr fehlt eine Validierung, und das UNOS-Register erfasst den LPPS für diese Altersgruppe gar nicht [3]. Bei älteren Jugendlichen und jungen Erwachsenen geht man in der Praxis häufig zur Karnofsky-Skala über, die Überlappung an der Altersgrenze ist jedoch nicht formal definiert.

Der LPPS ist ein grobes Maß mit Stufen von 10. Eine Veränderung um eine Stufe kann einen klinisch bedeutsamen Unterschied darstellen, der Abstand zwischen den Stufen ist im verhaltensbezogenen Sinn jedoch nicht äquidistant. Die Skala erfasst den globalen Funktionsstatus, nicht aber spezifische Symptome wie Schmerzen, Fatigue oder psychische Belastung, die nur geringe bis mäßige Korrelationen mit dem LPPS-Wert zeigten [2].

Schließlich ist die Skala subjektiv und anfällig für Beobachterverzerrung. In der Lebertransplantationskohorte schwankte der Anteil der Kinder mit LPPS 10-40 zwischen 2 % und 21 % je nach UNOS-Region, was Unterschiede in der Einschätzungspraxis widerspiegelt und nicht in der tatsächlichen Krankheitsschwere [3].

Quellen

1. Lansky SB, List MA, Lansky LL et al. The measurement of performance in childhood cancer patients. Cancer 1987. PMID: 3621134
2. Maurer SH, Hinds PS, Reeve BB et al. Patients, caregivers, and clinicians differ in performance status ratings: Implications for pediatric cancer clinical trials. Cancer 2021. PMID: 34196962
3. Perito ER, Bucuvalas J, Lai JC. Functional status at listing predicts waitlist and post-transplant mortality in pediatric liver transplant candidates. Am J Transplant 2019. PMID: 30506640