MACOCHA-Score für die schwierige Intubation auf der Intensivstation

Klinischer Hintergrund

Die Intubation schwerkranker Patienten auf der Intensivstation unterscheidet sich grundlegend von der elektiven Intubation im Operationssaal. Die Patienten sind häufig hypoxisch und hämodynamisch instabil und verfügen möglicherweise nur über eine begrenzte Reservekapazität. In der ursprünglichen Derivationskohorte kam es bei 38 % der Patienten zu schweren, lebensbedrohlichen Komplikationen im Zusammenhang mit der Intubation, bei Patienten mit schwieriger Intubation lag der Anteil bei 51 % gegenüber 36 % bei unkomplizierter Intubation [1]. Bei adipösen Patienten war die Inzidenz einer schwierigen Intubation auf der Intensivstation doppelt so hoch wie im Operationssaal, und schwere Komplikationen traten auf der Intensivstation 20-mal häufiger auf [6].

Der MACOCHA-Score wurde entwickelt, um der durchführenden Person ein strukturiertes Instrument zur Abschätzung des Risikos einer schwierigen Intubation vor dem Eingriff an die Hand zu geben, in einem Umfeld mit geringen Reserven, in dem ein unerwartet schwieriger Atemweg rasch zum Herz-Kreislauf-Stillstand oder zu schwerer Hypoxämie führen kann. Der Score ist somit eine Entscheidungshilfe für die Planung: Bei erhöhtem Risikowert sollte erfahrenes Personal hinzugezogen, Ausrüstung für den schwierigen Atemweg vorbereitet und die Strategie im Voraus angepasst werden.

Berechnung des MACOCHA

$$\text{MACOCHA} = 5M + 2A + C + O + Co + H + Op$$

Dabei sind die Variablen binär (1 bei Ja, 0 bei Nein):

• $M$ = Mallampati-Klasse III oder IV
• $A$ = obstruktives Schlafapnoesyndrom
• $C$ = eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule
• $O$ = eingeschränkte Mundöffnung (<3 cm)
• $Co$ = Koma
• $H$ = schwere Hypoxämie (SpO₂ <80 %)
• $Op$ = durchführende Person ist kein Anästhesist

Der Score reicht von 0 bis 12. Das Akronym spiegelt die Variablen wider: Mallampati, Apnoe (obstruktives Schlafapnoesyndrom), Cervikale Beweglichkeit, Opening (Mundöffnung), Coma, Hypoxämie und Anästhesist (nicht-anästhesiologische durchführende Person).

Die Derivationsstudie wurde als prospektive multizentrische Studie in 42 französischen Intensivstationen durchgeführt und umfasste 1.000 konsekutive Intubationen [1]. Die Inzidenz einer schwierigen Intubation, definiert als Cormack-Lehane-Grad III oder IV bei direkter Laryngoskopie, mehr als zwei Intubationsversuche oder Einsatz alternativer Atemwegstechniken, betrug 11,3 %. Die sieben Variablen wurden mittels multivariater logistischer Regression identifiziert und anhand ihrer β-Koeffizienten gewichtet, wobei Mallampati III/IV das höchste Gewicht (5 Punkte) und das obstruktive Schlafapnoesyndrom das zweithöchste (2 Punkte) erhielt. Der Score wurde in einer separaten Kohorte von 400 konsekutiven Intubationen aus 18 weiteren Intensivstationen extern validiert sowie intern mittels Bootstrapping mit 1.000 Iterationen [1].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet einen Schwellenwert von 3 Punkten: MACOCHA ≥3 weist auf eine schwierige Intubation hin. In der externen Validierungskohorte ergab dieser Schwellenwert eine Sensitivität von 73 %, eine Spezifität von 89 % und einen negativen prädiktiven Wert von 98 % [1]. Der hohe negative prädiktive Wert ist die wichtigste Stärke des Scores: Ein niedriger Wert (0 bis 2) liefert eine beruhigende Grundlage für die Annahme, dass die Intubation voraussichtlich nicht schwierig sein wird und die übliche Vorbereitung und das Standardvorgehen angewendet werden können.

Ein Wert von 5 oder höher, in erster Linie durch Mallampati III/IV bedingt, bedeutet ein deutlich erhöhtes Risiko. Eine deutsche Studie mit nicht-anästhesiologischen Weiterbildungsassistenten auf der Intensivstation ergab, dass ein gekürzter MACOCHA-Score von mindestens 8 das Intubationsversagen bei diesen Personen vorhersagte, was unterstreicht, dass hohe Werte, insbesondere bei weniger erfahrenen durchführenden Personen, das Hinzuziehen erfahrener Hilfe erfordern [4].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Derivationskohorte betrug die AUC 0,89 (95-%-KI 0,85-0,94) und nach interner Bootstrap-Validierung unverändert 0,89 (95-%-KI 0,86-0,93) [1]. In der externen Validierungskohorte lag die AUC bei 0,86 (95-%-KI 0,76-0,96), was auf eine gute Diskriminierung in einer vergleichbaren Intensivpopulation hinweist [1].

Die Leistungsfähigkeit ist jedoch in Populationen gesunken, die sich von der ursprünglichen Kohorte unterscheiden. Eine prospektive Studie mit 449 Intubationen auf einer Intensivstation für Krebspatienten in Indien ergab eine AUC von 0,659 (95-%-KI 0,574-0,743), was nur einer mäßigen Diskriminierung entspricht [2]. Die Kalibrierung wurde in derselben Studie nach dem Hosmer-Lemeshow-Test als mäßig beurteilt. Eine weitere indische Studie, die den MACOCHA in der Notaufnahme validierte und als Zielgröße den Erfolg beim ersten Versuch (First-Pass-Success) statt einer schwierigen Intubation verwendete, fand bei einem Schwellenwert von 2,5 eine AUC von 0,593 (95-%-KI 0,463-0,723) mit einer Sensitivität von 50 % und einer Spezifität von 35 % [3]. Die deutliche Verschlechterung der Leistungsfähigkeit in der letztgenannten Studie spiegelt sowohl wider, dass sich die Population unterscheidet (Notaufnahme statt Intensivstation), als auch, dass die Zielgröße neu definiert wurde.

Einschränkungen

Der MACOCHA wurde speziell für schwerkranke Patienten auf der Intensivstation entwickelt und validiert. Er darf nicht auf elektive Patienten im Operationssaal übertragen werden, bei denen die Inzidenz einer schwierigen Intubation niedriger und die physiologische Reserve größer ist. In einer Studie mit adipösen Patienten lag die Inzidenz einer schwierigen Intubation auf der Intensivstation bei 16,3 % gegenüber 8,2 % im Operationssaal, und schwere Komplikationen waren auf der Intensivstation 20-mal häufiger [6], was verdeutlicht, warum ein intensivmedizinisches Instrument nicht durch eines ersetzt werden kann, das im Operationssaal abgeleitet wurde.

Der Score beruht auf Variablen, die bei einem bereits intubierten oder kritisch kranken Patienten schwer zu beurteilen sein können. Die Mallampati-Klassifikation setzt einen kooperativen Patienten voraus, der aufrecht sitzen und den Mund weit öffnen kann, was bei komatösen oder schwer hypoxischen Patienten oft nicht möglich ist. In der Originalstudie waren gerade Koma und schwere Hypoxämie mit einer schwierigen Intubation assoziiert, sie tragen jedoch nur geringe Punktzahlen (jeweils 1) bei und können nicht vollständig ausgleichen, dass sich die Mallampati-Klasse nicht beurteilen lässt. Die Variable zur durchführenden Person ist binär (Anästhesist oder nicht) und erfasst nicht den Erfahrungsgrad innerhalb der jeweiligen Kategorie.

Die Videolaryngoskopie, die inzwischen bei schwierigem Atemweg auf der Intensivstation frühzeitig empfohlen wird [5], war zum Zeitpunkt der Derivationsstudie nicht Standard. Der MACOCHA sagt die Schwierigkeit bei direkter Laryngoskopie voraus, und es ist nicht geklärt, inwieweit der Score die Schwierigkeit auch dann vorhersagt, wenn ein Videolaryngoskop als primäre Technik eingesetzt wird. Die britischen Leitlinien der Difficult Airway Society und der Intensive Care Society empfehlen dennoch die präinterventionelle Beurteilung mit dem MACOCHA als Teil einer umfassenderen Strategie mit Checkliste, Teambesprechung und physiologischer Optimierung [5], was widerspiegelt, dass der Wert des Scores darin liegt, die Beurteilung zu strukturieren, und nicht darin, die Entscheidung allein zu steuern.

Ein niedriger Score schließt eine schwierige Intubation nicht aus: Etwa ein Viertel der schwierigen Intubationen wird bei einem Schwellenwert von 3 Punkten nicht erfasst (Sensitivität 73 %). Unabhängig vom Score sollte daher bei jeder Intubation eines kritisch kranken Patienten ein Plan für den Fall des Scheiterns (Plan B und C) festgelegt und die Ausrüstung für den schwierigen Atemweg griffbereit sein.

Quellen

1. De Jong A, Molinari N, Terzi N et al. Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit: development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(8):832-9. PMID: 23348979
2. Kulkarni AP, Bhosale SJ, Kalvit KR et al. Evaluation of MACOCHA Score for Predicting Difficult Intubation in Critically Ill Cancer Patients: A Prospective Observational Study. Indian J Crit Care Med. 2025;29(3):208-214. PMID: 40110235
3. Shukla K, Bhardwaj BB, Kabi A et al. Validity of MACOCHA Score in Predicting First-pass Success of Endotracheal Intubation in Emergency Department: An Observational Study. Indian J Crit Care Med. 2025;29(3):215-222. PMID: 40110238
4. Luedike P, Totzeck M, Rammos C et al. The MACOCHA score is feasible to predict intubation failure of nonanesthesiologist intensive care unit trainees. J Crit Care. 2015;30(5):876-80. PMID: 26002431
5. Higgs A, McGrath BA, Goddard C et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018;120(2):323-352. PMID: 29406182
6. De Jong A, Molinari N, Pouzeratte Y et al. Difficult intubation in obese patients: incidence, risk factors, and complications in the operating theatre and in intensive care units. Br J Anaesth. 2015;114(2):297-306. PMID: 25431308