Mangled Extremity Severity Score (MESS)

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung, eine schwer verletzte untere Extremität primär zu amputieren statt einen Erhaltungsversuch zu unternehmen, gehört zu den folgenreichsten Weichenstellungen der Traumachirurgie. Ein gescheiterter Rettungsversuch bedeutet einen verlängerten Krankenhausaufenthalt, erhöhte Morbidität und nicht selten eine höhere Mortalität als eine primäre Amputation. Zugleich ist eine unnötige Amputation irreversibel und führt zu lebenslanger Funktionseinschränkung, insbesondere bei jungen Patientinnen und Patienten. Die Beurteilung wird dadurch erschwert, dass das Verletzungsmuster häufig komplex ist, mit gleichzeitiger Weichteil-, Gefäß-, Nerven- und Knochenverletzung, und dass die Erfahrung der Operateure und die verfügbare Technik variieren.

Der Mangled Extremity Severity Score (MESS) wurde entwickelt, um diese Beurteilung zu strukturieren und die Entscheidung objektiv zu unterstützen. Der Score darf jedoch nie das einzige Kriterium sein, sondern dient als Hilfsmittel innerhalb einer Gesamtbeurteilung, in der klinische Erfahrung, Allgemeinzustand der Patientin oder des Patienten und verfügbare Ressourcen großes Gewicht haben.

Berechnung des Mangled Extremity Severity Score

Der MESS ergibt sich als Summe von vier Komponenten:

$$\text{MESS} = S + I \times (1 + T) + C + A$$

dabei gilt:

• $S$ = Skelett-/Weichteilverletzung (1-4 Punkte): Niedrigenergie (Stich, einfache Fraktur) = 1; mittlere Energie (offene/multiple Frakturen) = 2; Hochenergie (Schussverletzung aus der Nähe, Quetschverletzung) = 3; sehr hohe Energie (wie oben + grobe Kontamination, Avulsion) = 4
• $I$ = Extremitätenischämie (0-3 Punkte): keine (normaler Puls und normale Perfusion) = 0; abgeschwächter Puls bei normaler Perfusion = 1; pulslos, Parästhesie, verzögerte kapilläre Füllungszeit = 2; kalt, gelähmt, Sensibilität aufgehoben/taub = 3
• $T$ = Ischämiezeit >6 Stunden (verdoppelt den Ischämiepunktwert): nein = 0; ja = 1
• $C$ = Schock (0-2 Punkte): systolischer Blutdruck stets >90 mmHg = 0; vorübergehende Hypotonie = 1; anhaltende Hypotonie = 2
• $A$ = Alter (0-2 Punkte): <30 Jahre = 0; 30-50 Jahre = 1; >50 Jahre = 2

Der Punktebereich beträgt 1-14. Ein Wert von 7 oder höher sagte in der ursprünglichen Kohorte die Amputation voraus.

Derivationskohorte: Der MESS wurde von Johansen et al. am Harborview Medical Center der University of Washington entwickelt und 1990 veröffentlicht [1]. Der retrospektive Teil umfasste 25 Traumapatienten mit schweren Verletzungen der unteren Extremität; davon wurden 17 Extremitäten erhalten (mittlerer Score 4,88) und 9 amputiert (mittlerer Score 9,11). Anschließend wurde der Score prospektiv an 26 Extremitäten an zwei Traumazentren validiert; 14 wurden erhalten (mittlerer Score 4,00) und 12 amputiert (mittlerer Score 8,83). In beiden Kohorten sagte ein MESS ≥7 die Amputation mit einer Sensitivität und Spezifität von 100 % voraus. Die Kohorte war klein und spiegelte Verletzungsmuster der späten 1980er-Jahre wider, bevor moderne rekonstruktive Techniken der Gefäßchirurgie, Orthopädie und Weichteilrekonstruktion etabliert waren.

Interpretation in der Praxis

Ein hoher Wert soll also eine strukturierte Diskussion darüber auslösen, ob ein Erhaltungsversuch gerechtfertigt ist, und keine automatische Amputation. Ein niedriger Wert schließt nicht aus, dass bei Komplikationen später doch amputiert werden muss, und der Score sagt nichts über das funktionelle Ergebnis nach erfolgreichem Extremitätenerhalt aus [4].

Praktisch ist zu beachten, dass sich einzelne Komponenten im Verlauf ändern können (etwa der Schockzustand nach Volumentherapie oder die Perfusion nach Revaskularisation). Die Erhebung sollte daher im Rahmen der initialen Stabilisierung und Gefäßdiagnostik erfolgen und bei geänderter Befundlage wiederholt werden.

Validierung und Testgüte

Die ursprüngliche prädiktive Treffsicherheit von 100 % konnte in späteren Studien nicht reproduziert werden. Die umfassendste externe Evaluation stammt aus der LEAP-Studie (Lower Extremity Assessment Project), einer prospektiven multizentrischen Studie, in der Bosse et al. 556 hochenergetisch verletzte untere Extremitäten mit mehreren Scoring-Systemen untersuchten [3]. Für den MESS wurden bei einem Schwellenwert von ≥7 eine Sensitivität von 78 % und eine Spezifität von 69,9 % berichtet. Bei 14,5 % der Patienten lag der MESS unter 7, dennoch wurde amputiert, was die begrenzte Fähigkeit des Scores veranschaulicht, einen Amputationsbedarf auszuschließen.

In einem systematischen Review von 2015 fassten Schirò et al. die Ergebnisse mehrerer Studien zusammen und fanden, dass der Anteil primärer Amputationen bei MESS ≥7 zwischen den Kohorten von 0 bis 41 % schwankte [3]. Einzelne Studien, insbesondere aus dem militärischen Umfeld, berichteten über eine gute Korrelation, während zivile Studien neueren Datums eine schlechtere Leistung zeigten. Der Review stellte zudem fest, dass der MESS bei Kindern besser abschnitt als bei Erwachsenen.

Im AAST-PROOVIT-Register, einer prospektiven Kohorte von 230 Patienten mit arteriellen Verletzungen der unteren Extremität, die in den Jahren 2013-2015 erfasst wurden, konnten 81,3 % der Extremitäten erhalten werden [2]. Der Median-MESS betrug 4 bei erhaltenen und 6 bei amputierten Extremitäten (p < 0,001), doch nach Adjustierung für Mechanismus, Verletzungsgrad und Begleitverletzungen war der Unterschied nicht mehr signifikant. Ein MESS von 8 oder höher sagte nur bei 43,2 % der Patienten eine Amputation voraus.

Eine retrospektive Studie aus Innsbruck mit 50 Patienten mit isolierten Verletzungen der A. poplitea fand, dass der MESS nicht zwischen erhaltenen und amputierten Extremitäten unterscheiden konnte (8,1 gegenüber 8,4; p = 0,765) [5]. Die Autoren empfehlen, bei isolierten Verletzungen der A. poplitea unabhängig vom Score stets eine Revaskularisation zu versuchen.

Ly et al. analysierten außerdem Daten von 407 Patienten der LEAP-Kohorte mit erfolgreichem Extremitätenerhalt und fanden, dass keines der fünf Scoring-Systeme, einschließlich des MESS, das funktionelle Ergebnis, gemessen mit dem Sickness Impact Profile nach 6 oder 24 Monaten, vorhersagen konnte [4].

Einschränkungen

Der MESS hat mehrere wesentliche Einschränkungen, die zu berücksichtigen sind:

Aus einer kleinen und historischen Kohorte abgeleitet. Die ursprüngliche Studie umfasste insgesamt 51 Extremitäten aus den späten 1980er-Jahren. Seitdem haben sich rekonstruktive Gefäßchirurgie, orthopädische Osteosynthese und Weichteilrekonstruktion erheblich weiterentwickelt, sodass Extremitäten, die damals als nicht erhaltungsfähig galten, heute gerettet werden können.

Die Ischämiezeit ist entscheidend, aber schwer zu bestimmen. Der Punktwert wird verdoppelt, wenn die Ischämie länger als 6 Stunden bestanden hat, doch die genaue Ischämiezeit ist bei der traumatologischen Erstvorstellung häufig unsicher, insbesondere bei verzögert erkannter Gefäßverletzung.

Keine Variablen für Nervenverletzungen. Der MESS enthält den Grad der Nervenverletzung nur indirekt als Teil der Ischämiekomponente. Eine Nervenverletzung, insbesondere der Verlust der plantaren Sensibilität, ist einer der stärksten Prädiktoren für ein schlechtes funktionelles Ergebnis und fehlt als eigene Variable. Der NISSSA-Score (eine spätere Modifikation) berücksichtigt die Nervenverletzung, zeigte in der externen Validierung aber keine bessere Leistung [3].

Gilt nur für untere Extremitäten. Der Score wurde für Traumata der unteren Extremität entwickelt. Die Anwendung an den oberen Extremitäten wurde beschrieben, ist aber nicht in vergleichbarem Umfang validiert.

Sagt das funktionelle Ergebnis nicht voraus. Auch wenn der Extremitätenerhalt gelingt, sagt der MESS nichts über die resultierende Funktion, Schmerzen oder Lebensqualität aus [4].

Darf nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage dienen. Mehrere Autoren und Leitlinien betonen, dass der MESS und vergleichbare Scores nie das einzige Kriterium für die Amputationsentscheidung sein dürfen [3,5]. Die Entscheidung muss interdisziplinär getroffen werden und die Präferenzen der Patientin oder des Patienten, den Allgemeinzustand und das zu erwartende Rehabilitationspotenzial berücksichtigen.

Quellen

1. Johansen K, Daines M, Howey T, et al. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma. 1990;30(5):568-72. PMID: 2342140
2. Loja MN, Sammann A, DuBose J, et al. The mangled extremity score and amputation: Time for a revision. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82(3):518-523. PMID: 28030489
3. Schirò GR, Sessa S, Piccioli A, et al. Primary amputation vs limb salvage in mangled extremity: a systematic review of the current scoring system. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:372. PMID: 26796522
4. Ly TV, Travison TG, Castillo RC, et al. Ability of lower-extremity injury severity scores to predict functional outcome after limb salvage. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(8):1738-1743. PMID: 18676906
5. Gratl A, Kluckner M, Gruber L, et al. The Mangled Extremity Severity Score (MESS) does not predict amputation in popliteal artery injury. Eur J Trauma Emerg Surg. 2023;49(6):2363-2371. PMID: 36449024