Manning-Kriterien zur Diagnose des Reizdarmsyndroms (IBS)

Klinischer Hintergrund

Die Manning-Kriterien wurden entwickelt, um anhand des Symptombilds eine positive Diagnose des Reizdarmsyndroms (IBS) zu ermöglichen, und zwar zu einer Zeit, als das IBS praktisch eine Ausschlussdiagnose war, die vor der Diagnosestellung eine umfangreiche Abklärung erforderte. Ziel war es, unnötige Koloskopien und andere Diagnostik bei Patientinnen und Patienten mit chronischen Bauchschmerzen und veränderten Stuhlgewohnheiten zu verringern, indem diejenigen identifiziert werden, bei denen das Symptommuster bereits charakteristisch genug ist. Die Kriterien waren die ersten symptombasierten diagnostischen Kriterien für das IBS und bilden die Grundlage der späteren Rom-Kriterien (Rome I-IV).

Berechnung der Manning-Kriterien

Die Kriterien umfassen sechs Symptome, die jeweils mit 1 Punkt bewertet werden, wenn sie erfüllt sind:

$$\text{Manning-Score} = \sum_{i=1}^{6} x_i$$

dabei entspricht jedes $x_i \in {0, 1}$ Folgendem:

1. Beginn der Schmerzen in Verbindung mit häufigerem Stuhlgang
2. Beginn der Schmerzen in Verbindung mit weicherem Stuhl
3. Schmerzlinderung durch Stuhlgang
4. Deutlich wahrnehmbare Blähung des Bauches
5. Gefühl der unvollständigen Entleerung in mehr als 25 % der Zeit
6. Durchfall mit Schleim in mehr als 25 % der Zeit

Die Derivationskohorte bestand aus 109 Patientinnen und Patienten, die wegen Bauchschmerzen, veränderter Stuhlgewohnheiten oder beidem an gastroenterologische oder chirurgische Ambulanzen der Bristol Royal Infirmary überwiesen worden waren [1]. Nach 17-26 Monaten Nachbeobachtung anhand der Krankenakten hatten 32 Patienten eine gesicherte IBS-Diagnose erhalten und 33 eine organische Erkrankung. Vier Symptome waren bei IBS-Patienten signifikant häufiger: Blähung, Schmerzlinderung bei Stuhlgang sowie weicherer und häufigerer Stuhl bei Schmerzbeginn. Schleim im Stuhl und das Gefühl der unvollständigen Entleerung waren ebenfalls häufig, erreichten aber nicht dasselbe Signifikanzniveau. Die Autoren stellten fest, dass die Beschwerden umso wahrscheinlicher auf ein IBS zurückzuführen waren, je mehr dieser Symptome vorlagen [1]. In der Originalstudie wurde kein einzelner Schwellenwert festgelegt, doch haben sich ≥3 erfüllte Kriterien als allgemein akzeptierte Grenze zur Erhöhung der Wahrscheinlichkeit für ein IBS etabliert.

Interpretation in der Praxis

Die Manning-Kriterien liefern eine Wahrscheinlichkeitsabschätzung, keine binäre Diagnose. Der Score steigt mit der Anzahl der erfüllten Symptome, und die Wahrscheinlichkeit für ein IBS nimmt graduell zu.

Drei oder mehr Kriterien sind die übliche Grenze, die jedoch in der Originalstudie nicht formal als dichotomer Schwellenwert validiert wurde. Die Kriterien sind stets zusammen mit dem Fehlen von Alarmzeichen zu interpretieren (Blut im Stuhl, Gewichtsverlust, nächtliche Symptome, Beginn im höheren Alter, palpable Resistenz, auffällige Blutwerte).

Zum Vergleich verlangen die Rome-IV-Kriterien (2016) wiederkehrende Bauchschmerzen im Durchschnitt mindestens einmal pro Woche während der letzten drei Monate, die mit mindestens zwei der folgenden Merkmale verbunden sind: Beziehung zur Defäkation, Änderung der Stuhlfrequenz, Änderung der Stuhlform bzw. des Stuhlaussehens. Die Symptome müssen mindestens sechs Monate vor der Diagnose begonnen haben.

Validierung und Testgüte

In der bisher größten externen Validierung, die an zwei Krankenhäusern in Hamilton, Ontario, durchgeführt wurde, wurden 1.848 erwachsene Patienten mit gastrointestinalen Symptomen eingeschlossen, bei denen eine Koloskopie mit Histologie erfolgte [2]. Der Referenzstandard war definiert als Bauchschmerzen oder Beschwerden im Bauchraum in Kombination mit veränderten Stuhlgewohnheiten und fehlender organischer gastrointestinaler Erkrankung bei Koloskopie, Histopathologie und Zöliakie-Screening. In dieser Kohorte hatten die Manning-Kriterien eine Sensitivität von 61,9 % und eine Spezifität von 81,8 %, mit einer positiven Likelihood-Ratio von 3,39 und einer negativen Likelihood-Ratio von 0,47 [2]. Die Übereinstimmung zwischen Manning und Rome III war gering (κ = 0,59), während Rome I und Rome II untereinander eine sehr hohe Übereinstimmung aufwiesen (κ = 0,95) [2].

In der Validierung von Talley und Mitarbeitern an der Mayo Clinic wurden 361 Patienten untersucht, davon 82 mit IBS, 101 mit organischer gastrointestinaler Erkrankung und 145 gesunde Kontrollen [3]. Die Diagnosen beruhten auf unabhängiger klinischer Beurteilung und nicht auf dem Symptomfragebogen. Alle sechs einzelnen Manning-Kriterien waren im Test-Retest reproduzierbar (medianes κ = 0,79). In der logistischen Regression stieg die vorhergesagte Wahrscheinlichkeit für ein IBS mit der Anzahl der erfüllten Kriterien, wobei der Effekt bei jüngeren Patienten und bei Frauen am stärksten war [3]. Die Sensitivität für die Abgrenzung des IBS von organischer Erkrankung betrug 58 % und die Spezifität 74 %; gegenüber allen Nicht-IBS-Diagnosen lagen die entsprechenden Werte bei 42 % bzw. 85 % [3].

Ein systematischer Review von Whitehead und Drossman fasste zwei Metaanalysen zusammen und fand für die Manning-Kriterien eine Spezifität von etwa 0,69-0,72 und eine Sensitivität von etwa 0,67-0,78, je nach Metaanalyse [4]. Konsistente Unterschiede in der Testgüte zwischen Manning, Rome I und Rome II wurden nicht nachgewiesen. Die Spezifität konnte auf etwa 0,92 erhöht werden, wenn Alarmzeichen als Ausschlusskriterien hinzugenommen wurden [4].

Einschränkungen

Die Manning-Kriterien wurden in einer kleinen Kohorte (109 Patienten, davon 32 mit IBS) an einer britischen Spezialambulanz Ende der 1970er-Jahre abgeleitet [1]. Dies schränkt die Generalisierbarkeit ein. Die Kriterien schneiden bei Männern und bei älteren Patienten schlechter ab als in der ursprünglichen Derivationskohorte, in der jüngere Frauen dominierten [3]. Das ist besonders relevant, weil organische Erkrankungen im höheren Alter häufiger sind und eine falsch positive Manning-Beurteilung eine notwendige Abklärung verzögern kann.

Den Kriterien fehlt ein formal validierter Schwellenwert für die positive Diagnose. Die Grenze ≥3 ist eine Konvention und kein evidenzbasierter Cut-off. Zudem sind die Kriterien binär (ja/nein) und erfassen weder Häufigkeit noch Intensität der Symptome, was Rome III und Rome IV später durch die Einführung frequenzbasierter Schwellen aufgegriffen haben.

Ein wesentliches Problem besteht darin, dass die Kriterien entwickelt wurden, bevor Zöliakie, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen und mikroskopische Kolitis mit moderner endoskopischer Histologie diagnostiziert werden konnten. Eine Patientin oder ein Patient mit mikroskopischer Kolitis kann mehrere Manning-Kriterien erfüllen, ohne ein IBS zu haben. Die Kriterien dürfen daher nie als alleinige Grundlage dafür dienen, auf eine Abklärung zu verzichten, wenn klinisch der Verdacht auf eine organische Erkrankung besteht.

Die Manning-Kriterien sind in der modernen klinischen Praxis und Forschung weitgehend durch die Rome-IV-Kriterien ersetzt worden, behalten aber ihren Wert als einfaches Screeninginstrument und als historischer Bezugsrahmen.

Quellen

1. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. Br Med J. 1978;2(6138):653-4. PMID: 698649
2. Ford AC, Bercik P, Morgan DG, Bolino C, Pintos-Sanchez MI, Moayyedi P. Validation of the Rome III criteria for the diagnosis of irritable bowel syndrome in secondary care. Gastroenterology. 2013;145(6):1262-70. PMID: 23994201
3. Talley NJ, Phillips SF, Melton LJ, Mulvihill C, Wiltgen C, Zinsmeister AR. Diagnostic value of the Manning criteria in irritable bowel syndrome. Gut. 1990;31(1):77-81. PMID: 2318433
4. Whitehead WE, Drossman DA. Validation of symptom-based diagnostic criteria for irritable bowel syndrome: a critical review. Am J Gastroenterol. 2010;105(4):814-20. PMID: 20179688