Mayo-Score/Disease Activity Index (DAI) für die Colitis ulcerosa

Klinischer Hintergrund

Der Mayo-Score, auch Disease Activity Index (DAI) genannt, erfüllt eine Aufgabe, die für die Colitis ulcerosa spezifisch ist: Die Krankheitsaktivität variiert in Zeit und Raum, und das klinische Bild wird sowohl von subjektiven Symptomen als auch von objektiver Schleimhautentzündung bestimmt. Ein Instrument, das beide Dimensionen in einem Zahlenwert zusammenführt, ermöglicht den Vergleich zwischen Patientinnen und Patienten, die Verlaufsbeurteilung bei derselben Person und die Definition von Therapiezielen im Sinne der Treat-to-Target-Strategie. Ohne einen standardisierten Score besteht die Gefahr, dass Therapieentscheidungen auf einzelnen Symptomen oder auf einer endoskopischen Beurteilung beruhen, die nicht mit den alltäglichen Beschwerden der Patientin oder des Patienten zusammengeführt wird.

Berechnung des Mayo-Scores/Disease Activity Index

Der Mayo-Score ist die Summe von vier Komponenten, die jeweils mit 0 bis 3 Punkten bewertet werden:

$$\text{Mayo-Score} = S_{\text{Stuhlfrequenz}} + S_{\text{Blutung}} + S_{\text{Endoskopie}} + S_{\text{Globalbeurteilung}}$$

Die vier Variablen sind:

• Stuhlfrequenz (im Vergleich zur individuellen Norm der Patientin bzw. des Patienten): normale Anzahl der Stuhlgänge = 0; 1-2 Stuhlgänge/Tag mehr als normal = 1; 3-4 Stuhlgänge/Tag mehr als normal = 2; ≥5 Stuhlgänge/Tag mehr als normal = 3.
• Rektale Blutung: keine = 0; Blutstreifen im Stuhl in weniger als der Hälfte der Stuhlgänge = 1; deutlich sichtbares Blut in den meisten Stuhlgängen = 2; ausschließlich Blut wird abgesetzt = 3.
• Endoskopischer Befund: normal oder inaktive Erkrankung = 0; leicht (Erythem, verminderte Gefäßzeichnung, leichte Vulnerabilität) = 1; mäßig (ausgeprägtes Erythem, aufgehobene Gefäßzeichnung, Vulnerabilität, Erosionen) = 2; schwer (spontane Blutung, Ulzeration) = 3.
• Globalbeurteilung durch die Ärztin bzw. den Arzt: normal = 0; leichte Erkrankung = 1; mäßige Erkrankung = 2; schwere Erkrankung = 3.

Der Gesamtscore reicht von 0 bis 12. Die Ableitungskohorte bestand aus 87 Patientinnen und Patienten mit leichter bis mäßiger aktiver Colitis ulcerosa an der Mayo Clinic in Rochester, die in einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie zu oralem 5-ASA untersucht wurden, publiziert 1987 [1]. Der Score wurde entwickelt, um das Therapieansprechen über sechs Wochen Nachbeobachtung mit flexibler Proktosigmoidoskopie und ärztlichen Kontrollen alle drei Wochen zu erfassen, ergänzt durch die tägliche Symptomdokumentation der Patientinnen und Patienten. Die Population bestand aus Erwachsenen mit gesicherter Colitis ulcerosa, nicht aus Personen mit Erstschub oder Verdacht auf eine Kolitis anderer Genese.

Interpretation in der Praxis

Der Rechner übersetzt die Summe in vier Aktivitätsstufen:

Ein partieller Mayo-Score (ohne den endoskopischen Teilscore, maximal 9 Punkte) wird häufig für die rasche Verlaufskontrolle zwischen Endoskopien verwendet. Er ist klinisch leichter zu erheben, enthält aber nicht die Schleimhautinformation, die das nächstliegende Surrogat für eine tatsächliche Heilung darstellt. Der endoskopische Teilscore allein, mit Werten von 0-3, ist diejenige Komponente, die am direktesten mit der Schleimhautheilung verknüpft ist, und der häufigste primäre Endpunkt in klinischen Studien [2].

Validierung und Testgüte

Der endoskopische Teilscore wurde in einem systematischen Cochrane-Review ausgewertet, der 20 Validierungsstudien zu verschiedenen endoskopischen Indizes bei Colitis ulcerosa identifizierte [2]. Die Interrater-Reliabilität des Mayo Clinic Endoscopic Subscore wurde in sieben Studien mit κ-Werten von 0,44 bis 0,97 gemessen, die Intrarater-Reliabilität in drei Studien mit κ-Werten von 0,41 bis 0,86. Die Konstruktvalidität, gemessen als Korrelation zwischen dem endoskopischen Teilscore und anderen Maßen der Krankheitsaktivität, variierte mit Korrelationskoeffizienten von r = 0,27 bis 0,93. Zusammenfassend stellte der Cochrane-Review fest, dass der endoskopische Mayo-Teilscore umfassender validiert wurde als die meisten anderen endoskopischen Indizes, dass aber keiner der vorhandenen Indizes vollständig validiert ist und nur zwei Studien die Responsivität untersucht haben [2].

Eine prospektive Studie mit 96 Patientinnen und Patienten mit Colitis ulcerosa untersuchte den Zusammenhang zwischen endoskopischen und histologischen Bewertungen [3]. Die Korrelation zwischen dem endoskopischen Mayo-Teilscore und drei histologischen Indizes war nur schwach bis mäßig (rho = 0,38-0,44). Bei den 17 Patientinnen und Patienten mit endoskopischer Remission (Teilscore 0 oder 1) war die Übereinstimmung mit der histologischen Remission schwach (κ = 0,25 für den Geboes-Index; κ = 0,34 für den Robarts Histopathology Index), und bei keinem Patienten lag der Teilscore bei 0. Das Ergebnis weist darauf hin, dass ein endoskopischer Teilscore von 1 ein schlechter Prädiktor für eine histologische Remission ist und dass die histologische Untersuchung auch bei endoskopisch normaler Schleimhaut eine persistierende Entzündung nachweisen kann.

Einschränkungen

Der Mayo-Score bewertet nur das am stärksten betroffene Segment des Kolons und berücksichtigt nicht die Ausdehnung der Erkrankung. Eine Patientin mit Proktitis erhält bei entsprechendem lokalem Schweregrad denselben Score wie ein Patient mit Pankolitis, was die globale Krankheitslast der ersteren überschätzt und die des letzteren unterschätzt. Neuere Indizes wie der TIGER-Score wurden vorgeschlagen, um dies zu adressieren, doch der Mayo-Score bewertet weiterhin nur die am schwersten betroffene Region [4].

Die subjektive Komponente, die ärztliche Globalbeurteilung, ist hinsichtlich der Kriterien, die die Graduierung leiten sollen, nicht spezifiziert. Es gibt keine explizite Anleitung, wie Symptome, Befunde und Laborwerte zusammengeführt werden sollen, was zur Variabilität zwischen Untersuchern beiträgt. Die Stuhlfrequenz wird relativ zur individuellen Norm der Patientin bzw. des Patienten angegeben, wodurch der Score von der Ausgangslage abhängt und der Vergleich zwischen Personen mit unterschiedlichen prämorbiden Stuhlgewohnheiten erschwert wird.

Der endoskopische Teilscore kann zusammenfassend als das stärkste Einzelmaß betrachtet werden, ist aber allein nicht zuverlässig genug, um eine histologische Remission zu definieren [3]. Ein Teilscore von 1 (leichte endoskopische Befunde) überlappt mit einer persistierenden histologischen Entzündung, weshalb strikte Therapieziele einen Teilscore von 0 verlangen sollten, damit sie eine tiefe Remission abbilden.

Der partielle Mayo-Score ohne Endoskopie ist praktikabel, enthält aber nicht die Komponente, die am besten mit der Schleimhautheilung und dem langfristigen Verlauf korreliert. Er sollte für die Trendbeobachtung verwendet werden, nicht um eine Remission zu definieren oder die Diagnose zu stellen.

Das Instrument gilt nicht für die akute schwere Kolitis mit Risiko eines toxischen Megakolons. In dieser Situation werden Entscheidungen über Operation und Intensivtherapie nicht von einer Punkteskala gesteuert, sondern von objektiven Parametern wie fäkalem Calprotectin, Laborkonstellation und klinischer Toxizität. Der Mayo-Score ist außerdem weder für pädiatrische Patientinnen und Patienten noch für Personen mit Morbus Crohn konzipiert, bei denen andere Indizes verwendet werden.

Ergänzende Hinweise zur Anwendung

In klinischen Studien wird der Mayo-Score häufig in modifizierter Form ohne die ärztliche Globalbeurteilung verwendet (modifizierter Mayo-Score mit drei Komponenten, 0-9 Punkte). Werte aus Studien und aus der Routine sind daher nur vergleichbar, wenn dieselbe Variante zugrunde liegt. Als Remission wird in Studien zudem häufig nicht allein ein niedriger Gesamtscore verlangt, sondern zusätzlich, dass keine Einzelkomponente über 1 liegt.

Der Mayo-Score ist nicht der einzige endoskopische Maßstab: Der Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity (UCEIS) ist ein alternativer Index, der einzelne endoskopische Deskriptoren getrennt bewertet. In der Praxis ergänzen nichtinvasive Marker wie fäkales Calprotectin die Score-Werte und können helfen, zwischen Endoskopien über die Notwendigkeit einer erneuten Beurteilung zu entscheiden. Die internationale Treat-to-Target-Empfehlung STRIDE-II (2021) stützt die Strategie, Therapieziele anhand endoskopischer und klinischer Kriterien festzulegen.

Quellen

1. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. N Engl J Med. 1987;317(26):1625-9. PMID: 3317057
2. Mohammed Vashist N, Samaan M, Mosli MH et al. Endoscopic scoring indices for evaluation of disease activity in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(1):CD011450. PMID: 29338066
3. Shah J, Dutta U, Das A et al. Relationship between Mayo endoscopic score and histological scores in ulcerative colitis: A prospective study. JGH Open. 2020;4(3):382-6. PMID: 32514441
4. Quera R, Núñez FP. Are we ready to use new endoscopic scores for ulcerative colitis? World J Gastroenterol. 2024;30(10):1466-9. PMID: 38596489