McDonald-Kriterien für die multiple Sklerose (Revision 2017)

Klinischer Hintergrund

Die McDonald-Kriterien gehören zu den wenigen diagnostischen Instrumenten, die nicht der Berechnung eines Risikos dienen, sondern der Sicherung einer Diagnose. Der Bedarf ist konkret: Bei einem ersten demyelinisierenden Schub ist die multiple Sklerose (MS) von Erkrankungen wie der Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung, der MOG-Antikörper-assoziierten Erkrankung und systemischen Entzündungen abzugrenzen, und eine fälschlich gestellte MS-Diagnose führt zu unnötiger Exposition gegenüber verlaufsmodifizierenden Therapien (DMT) mit teils schwerwiegenden Nebenwirkungen. Gleichzeitig verzögert sich die Diagnose häufig, wenn die Kriterien zu streng gefasst sind, und damit der Beginn der Behandlung in einer Phase, in der die axonale Schädigung bereits voranschreitet. Die Revision von 2017 war die dritte seit Einführung der Kriterien im Jahr 2001 und wurde von drei Beobachtungen getrieben: Die Kriterien von 2010 ließen zu viele Patientinnen und Patienten in einem diagnostischen Schwebezustand zurück, symptomatische Läsionen wurden bei der Beurteilung der Dissemination unnötig ausgeschlossen, und die Liquorbefunde wurden nicht voll ausgeschöpft [1].

Anwendung der McDonald-Kriterien

Kern der Revision von 2017 ist, dass die MS diagnostiziert werden kann, wenn eine räumliche Dissemination (DIS) und eine zeitliche Dissemination (DIT) nachgewiesen sind, unabhängig davon, ob dies klinisch oder mittels MRT geschieht, und sofern es für das klinische Bild keine bessere Erklärung gibt [1].

DIS ist erfüllt, wenn mindestens eine T2-Läsion in mindestens zwei von vier typischen ZNS-Regionen vorliegt: periventrikulär, kortikal/juxtakortikal, infratentoriell und Rückenmark. Eine symptomatische Läsion in einer Region, die dem Syndrom der Patientin oder des Patienten entspricht, darf mitgezählt werden, was eine Änderung gegenüber den Kriterien von 2010 darstellt [1].

DIT ist erfüllt, wenn eines der folgenden Kriterien vorliegt:

• Gleichzeitiges Vorliegen asymptomatischer Gadolinium-aufnehmender und nicht aufnehmender Läsionen zu einem beliebigen Zeitpunkt
• Eine neue T2-Läsion oder eine Kontrastmittel aufnehmende Läsion in der MRT-Verlaufskontrolle
• Ein zweiter klinischer Schub
• Nachweis liquorspezifischer oligoklonaler Banden bei einer Patientin oder einem Patienten, die oder der DIS, aber noch nicht DIT erfüllt [1]

Dies ist die wichtigste Neuerung der Revision von 2017: Liquorspezifische oligoklonale Banden können nun die DIT ersetzen. Bei einem typischen klinisch isolierten Syndrom, einer mittels MRT nachgewiesenen DIS und positiven oligoklonalen Banden kann die MS somit bereits beim ersten Besuch diagnostiziert werden, ohne auf eine zweite MRT oder einen zweiten Schub zu warten [1].

Für die primär progrediente MS (PPMS) gilt ein eigener Weg. Die Diagnose erfordert eine mindestens ein Jahr andauernde schubunabhängige Progression der Funktionseinschränkung sowie mindestens zwei von drei unterstützenden Kriterien: mittels MRT nachgewiesene DIS, mittels MRT nachgewiesene DIT oder positive oligoklonale Banden im Liquor, sowie typische Läsionen im Rückenmark oder im Gehirn.

Die Herleitungskohorte der Revision von 2017 bestand in der zusammenfassenden Beurteilung der bis 2017 publizierten Evidenz durch das internationale Gremium und nicht in einer einzelnen Patientenkohorte. Die Kriterien gelten für Patientinnen und Patienten mit einem typischen klinisch isolierten Syndrom oder einem progredienten Syndrom, das mit einer MS vereinbar ist, nach Ausschluss alternativer Diagnosen [1].

Interpretation in der Praxis

Das Ergebnis der McDonald-Kriterien ist binär: Sie sind erfüllt oder nicht. Die klinische Interpretation unterscheidet sich jedoch je nach Ausgangslage:

Ein verbreitetes Missverständnis ist, dass erfüllte McDonald-Kriterien automatisch den Beginn einer DMT bedeuten. Die Kriterien begründen eine Diagnose, keine Behandlungsindikation. Die Behandlungsentscheidung muss zudem Krankheitsaktivität, Präferenzen der Patientin oder des Patienten und das Sicherheitsprofil des jeweiligen Arzneimittels berücksichtigen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die am häufigsten zitierte externe Validierung ist die prospektive niederländische CIS-Kohorte des Erasmus MC in Rotterdam. van der Vuurst de Vries et al. schlossen 229 Patientinnen und Patienten mit einem typischen klinisch isolierten Syndrom ein, 73 Prozent Frauen, Durchschnittsalter 33,5 Jahre, mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 65,3 Monaten. Mit den Kriterien von 2017 betrug die Sensitivität 68 Prozent (95-Prozent-KI 57 bis 77) gegenüber 36 Prozent (95-Prozent-KI 27 bis 47) mit den Kriterien von 2010. Die Spezifität sank gleichzeitig von 85 Prozent (95-Prozent-KI 76 bis 92) auf 61 Prozent (95-Prozent-KI 50 bis 71). Zu Studienbeginn konnte bei 54 Prozent mit den Kriterien von 2017 die Diagnose gestellt werden, mit denen von 2010 bei 26 Prozent. Unter denjenigen mit mindestens fünf Jahren Nachbeobachtung hatten 33 Prozent derjenigen, bei denen nach den Kriterien von 2017 die Diagnose gestellt worden war, während der Nachbeobachtung keinen zweiten Schub gehabt, verglichen mit 23 Prozent nach den Kriterien von 2010 [2].

Eine chinesische Studie von Zheng et al. erbrachte ähnliche Ergebnisse in einer kleineren Kohorte: 93 CIS-Patientinnen und -Patienten, von denen 71 eine klinisch gesicherte MS entwickelten. Die Sensitivität betrug 75 Prozent (2017) gegenüber 14,6 Prozent (2010), während die Spezifität von 100 auf 47,1 Prozent sank. Die diagnostische Gesamtgenauigkeit war mit den Kriterien von 2017 jedoch höher: 67,7 Prozent gegenüber 36,9 Prozent. Zu Studienbeginn identifizierten die Kriterien von 2017 40,8 Prozent gegenüber 9,9 Prozent. Von neun Patientinnen und Patienten, die der geringeren Spezifität zum Opfer fielen, erhielten drei später alternative Diagnosen (ZNS-Vaskulitis, hereditäre Leukodystrophie, Lymphom), während sechs schubfrei blieben; von diesen sechs hatten fünf zu Studienbeginn positive oligoklonale Banden, was so gedeutet werden kann, dass ein Teil bei längerer Nachbeobachtung noch konvertieren könnte [4].

Insgesamt zeigen beide Validierungen, dass die Revision von 2017 die Schwelle zu höherer Sensitivität und früherer Diagnostik verschiebt, allerdings um den Preis einer deutlichen Abnahme der Spezifität. Dies ist besonders ausgeprägt, wenn liquorspezifische oligoklonale Banden die DIT ersetzen dürfen, da oligoklonale Banden auch bei anderen entzündlichen ZNS-Erkrankungen vorkommen können [2, 4].

Einschränkungen

Die Kriterien gelten für Patientinnen und Patienten mit typischen klinischen Syndromen, die mit einer MS vereinbar sind. Dies wurde bereits in der ursprünglichen Publikation des Gremiums formuliert und im Nachhinein von unabhängigen Gutachtern betont [1, 3]. Solomon et al. warnten, dass die Erweiterungen von 2017, insbesondere die Einbeziehung kortikaler Läsionen für die DIS, symptomatischer Läsionen sowohl für DIS als auch für DIT sowie oligoklonaler Banden für die DIT, das Risiko von Fehldiagnosen erhöhen, wenn sie auf atypische Präsentationen angewendet werden. Die Autoren empfehlen, dass bei Patientinnen und Patienten mit atypischen Syndromen eine weitere Abklärung oder klinische Beobachtung erfolgt, statt sofort eine MS zu diagnostizieren, auch wenn die McDonald-Kriterien formal erfüllt wären [3].

In der Praxis gibt es drei häufige Fehlerquellen:

Oligoklonale Banden außerhalb der MS. Positive oligoklonale Banden im Liquor kommen bei einer Reihe anderer entzündlicher oder infektiöser ZNS-Erkrankungen vor und können allein keine MS-Diagnose tragen, wenn das klinische und radiologische Bild nicht typisch ist [3, 4].

Übermäßige Anwendung symptomatischer Läsionen. Dass die Revision von 2017 symptomatische Läsionen für DIS und DIT zulässt, erhöht die Sensitivität, kann aber zu Überdiagnostik führen, insbesondere bei einzelnen Rückenmarksläsionen ohne weitere Dissemination [4].

Unzureichender Ausschluss von Differenzialdiagnosen. Die Forderung "keine bessere Erklärung" muss ernst genommen werden. Die Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung und die MOG-Antikörper-assoziierte Erkrankung können sich mit Schüben und MRT-Veränderungen präsentieren, die einer MS ähneln, erfordern aber eine andere Behandlung. Ein Gremium von Neurologinnen und Neurologen stellte fest, dass Fehldiagnosen einer MS meist darauf beruhten, dass Differenzialdiagnosen nicht berücksichtigt wurden, und nicht darauf, dass die McDonald-Kriterien zu eng gefasst waren [3].

Warnzeichen (Red Flags). Zu den allgemein anerkannten Hinweisen auf eine andere Ursache gehören unter anderem ein progredienter Verlauf ohne Remission bei schubförmigem Beginn, eine ausgedehnte, mehrere Wirbelkörpersegmente umfassende Myelitis, eine beidseitige gleichzeitige Optikusneuritis sowie systemische Symptome oder Laborauffälligkeiten, die auf eine Vaskulitis, Infektion oder Sarkoidose hindeuten. Hier sollten die Kriterien nicht schematisch angewendet werden. Die MRT-Untersuchung sollte zudem in guter Qualität mit Gadolinium-Kontrastmittel und dünnen Schichten erfolgen, da eine unzureichende Bildgebung sowohl zu falsch negativen als auch zu falsch positiven DIS-Bewertungen führen kann.

Eine aktualisierte Revision der McDonald-Kriterien wurde 2024 publiziert. Sie bezieht die optische Kohärenztomographie und visuell evozierte Potenziale als ergänzende Hilfsmittel ein und nimmt unter anderem den N. opticus als weitere Region für die DIS sowie das Central Vein Sign als MRT-Biomarker auf. Die Kriterien von 2017 bleiben jedoch der etablierte Standard im klinischen Alltag weltweit [5].

Quellen

1. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018. PMID: 29275977
2. van der Vuurst de Vries RM, Mescheriakova JY, Wong YYM, et al. Application of the 2017 Revised McDonald Criteria for Multiple Sclerosis to Patients With a Typical Clinically Isolated Syndrome. JAMA Neurol 2018. PMID: 30083703
3. Solomon AJ, Naismith RT, Cross AH. Misdiagnosis of multiple sclerosis: Impact of the 2017 McDonald criteria on clinical practice. Neurology 2019. PMID: 30381369
4. Zheng Y, Shen CH, Wang S, et al. Application of the 2017 McDonald criteria in a Chinese population with clinically isolated syndrome. Ther Adv Neurol Disord 2020. PMID: 32010225
5. Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2025. PMID: 40975101