MELD-Na (UNOS/OPTN)

Klinischer Hintergrund

Der MELD-Na (UNOS/OPTN) dient einer bestimmten Entscheidung: der Rangfolge der Patienten auf der Warteliste für eine Lebertransplantation von einem verstorbenen Spender. Der Score soll die medizinische Dringlichkeit abbilden, definiert als das Risiko, auf der Warteliste innerhalb von 90 Tagen zu versterben. Ohne einen strukturierten Score wird die Allokationsentscheidung willkürlich und begünstigt möglicherweise Patienten mit besserem Zugang zur Versorgung oder mit besonders durchsetzungsstarken Klinikteams.

Der ursprüngliche MELD-Score, der 2002 in den USA eingeführt wurde, beruhte ausschließlich auf Bilirubin, INR und Kreatinin. Er berücksichtigte die Hyponatriämie nicht, die bei Patienten mit Leberzirrhose ein unabhängiger Risikofaktor für den Tod ist und mit dem hepatorenalen Syndrom, dem refraktären Aszites und der spontan bakteriellen Peritonitis korreliert. Der MELD-Na nahm Natrium in die Formel auf, um dies auszugleichen. Im Januar 2016 ersetzte OPTN/UNOS den MELD durch den MELD-Na als Grundlage der Leberallokation bei Erwachsenen (≥12 Jahre) [3].

Berechnung des MELD-Na

Die Berechnung erfolgt in zwei Schritten. Zuerst wird der Basis-MELD berechnet:

$$\text{MELD}(i) = \text{round}\left[10 \times \left(0{,}957 \cdot \ln(\text{Kreatinin}) + 0{,}378 \cdot \ln(\text{Bilirubin}) + 1{,}120 \cdot \ln(\text{INR}) + 0{,}643\right)\right]$$

Alle Laborwerte werden vor der Logarithmierung auf mindestens 1,0 gesetzt. Kreatinin wird auf höchstens 4,0 mg/dL begrenzt; hat der Patient in den letzten 7 Tagen ≥2-mal eine Dialyse erhalten (oder 24 Stunden CVVHD), wird Kreatinin unabhängig vom gemessenen Wert auf 4,0 gesetzt.

Übersteigt MELD(i) den Wert 11, wird die Natriumkorrektur angewendet:

$$\text{MELD-Na} = \text{MELD}(i) + 1{,}32 \times (137 - \text{Na}) - 0{,}033 \times \text{MELD}(i) \times (137 - \text{Na})$$

Natrium wird vor der Korrektur auf den Bereich 125 bis 137 mEq/L begrenzt. Der Endwert wird auf höchstens 40 begrenzt. Ist MELD(i) 11 oder niedriger, wird MELD(i) unverändert als Endpunktzahl verwendet.

Die Ableitungskohorte bestand aus allen erwachsenen Primärkandidaten für eine Lebertransplantation, die 2005 im OPTN registriert waren, insgesamt 6769 Personen, von denen 1781 transplantiert wurden und 422 innerhalb von 90 Tagen verstarben [1]. Der mediane MELD bei Registrierung betrug 15 und das mediane Natrium 137 mmol/L. Eine Hyponatriämie (<135 mmol/L) bestand bei 31 %. Die Leistung des Modells wurde anhand der Daten von 2006 mit 477 Todesfällen innerhalb von 90 Tagen validiert. Die modellierte Zielgröße war der Tod vor der Transplantation innerhalb von 90 Tagen nach Registrierung.

Zu den Einheiten: Kreatinin und Bilirubin gehen in mg/dL ein (Umrechnung aus µmol/L: Kreatinin geteilt durch 88,4, Bilirubin geteilt durch 17,1). Natrium in mEq/L entspricht numerisch mmol/L.

Interpretation in der Praxis

Der MELD-Na ist ein Instrument zur Rangordnung, kein absoluter Risikoprädiktor. Der Score bestimmt, in welcher Reihenfolge Spenderlebern den Patienten auf der Warteliste angeboten werden. Ein höherer Wert bedeutet eine höhere Priorität. Einige spezifische Merkmale:

Ein Patient mit Basis-MELD 12 und Natrium 125 mEq/L erhält einen MELD-Na von etwa 23, was dem Risiko eines Patienten mit MELD 23 und normalem Natrium entspricht [1]. Das zeigt, dass eine Hyponatriämie das geschätzte Risiko bei niedrigem Basis-MELD verdoppeln kann. Bei einem Basis-MELD von 30 beträgt der entsprechende Zuschlag nur wenige Punkte.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungsstudie erreichte der MELD-Na in den Validierungsdaten von 2006 eine c-Statistik von 0,883 gegenüber 0,868 für den MELD allein (P < 0,001). Die Kalibrierung war beim MELD-Na besser als beim MELD, mit einer Hosmer-Lemeshow-Statistik von 17,8 bzw. 51,3. Die Integrated Discrimination Improvement betrug 1,1 Prozentpunkte (P < 0,001), was statistisch signifikant, aber klinisch bescheiden ist [1].

Die bislang größte externe Validierung wurde in der Eurotransplant-Region mit 5223 erwachsenen Kandidaten zwischen 2007 und 2018 durchgeführt [2]. Der MELD-Na hatte einen c-Index von 0,847 gegenüber 0,832 für den MELD allein. Der Brier-Score betrug 0,059 gegenüber 0,061, was auf eine marginal bessere prädiktive Genauigkeit hinweist. Die Kalibrierung war für die niedrigsten 90 Prozent der vorhergesagten Risiken gut, das Modell überschätzte das Risiko jedoch im obersten Dezil. Eine wichtige Beobachtung war, dass der c-Index sowohl für den MELD als auch für den MELD-Na über die Zeit signifikant abnahm, beim MELD-Na von 0,946 auf 0,828 zwischen 2007 und 2018. Dies erklärt sich teilweise durch ein verändertes Krankheitsspektrum: weniger Hepatitis C, mehr alkoholassoziierte Lebererkrankungen und NASH. Der Effekt der Hyponatriämie war in der Eurotransplant-Population pro Natriumeinheit 1,5-mal höher als bei UNOS, was darauf hindeutet, dass die Koeffizienten nicht universell optimal sind [2].

Nach der Einführung des MELD-Na in den USA 2016 verbesserte sich das Überleben auf der Warteliste für Patienten mit ausgeprägter Hyponatriämie (Natrium ≤120 mEq/L). In einer OPTN/UNOS-Analyse an 118.487 Patienten sank die Subdistribution-Hazard-Ratio für den Tod auf der Warteliste innerhalb von 90 Tagen bei Patienten mit extremer Hyponatriämie im Vergleich zu Patienten mit normalem Natrium von 3,80 auf 2,27 [3]. Die Transplantationsrate stieg entsprechend. Gleichzeitig blieb jedoch ein schlechteres Kurzzeitüberleben nach der Transplantation bei Patienten mit extremer Hyponatriämie bestehen, was darauf hindeutet, dass der MELD-Na das mit einer ausgeprägten Hyponatriämie verbundene Risiko auch in der postoperativen Phase nicht vollständig erfasst.

Eine Analyse von Daten vor und nach der Richtlinienänderung zeigte, dass der MELD-Na die frühere Diskrepanz beim Tod auf der Warteliste bei raschen MELD-Anstiegen im unteren Punktebereich beseitigte [4]. Vor dem MELD-Na hatten Patienten mit einem MELD-Anstieg von ≥10 Punkten über 30 Tage bei niedrigen MELD-Werten ein deutlich höheres Risiko, auf der Warteliste zu versterben, was nach der Einführung verschwand. Dies beruht wahrscheinlich darauf, dass rasche MELD-Anstiege häufig mit einer Hyponatriämie einhergehen, die nun vom Score erfasst wird.

Einschränkungen

Der MELD-Na gilt für erwachsene Patienten mit zirrhotischer Lebererkrankung, die auf eine primäre Lebertransplantation warten. Der Score ist nicht validiert für Patienten unter 18 Jahren, für die Retransplantation, bei akutem Leberversagen oder für Patienten mit hepatozellulärem Karzinom, die Ausnahmepunkte erhalten. In der US-amerikanischen Allokation wird der MELD-Na nur angewendet, wenn der Basis-MELD 11 übersteigt; bei niedrigerem Wert wird der unveränderte MELD verwendet.

Die Natriumkorrektur liefert keine zusätzlichen Punkte für Natrium unter 125 mEq/L, da der Wert bei 125 gekappt wird. Patienten mit extremer Hyponatriämie (≤120 mEq/L) erhalten dadurch dieselbe Punktzahl wie Patienten mit Natrium 125, obwohl ihr Risiko höher ist [3]. Dies ist eine bewusste Designentscheidung, um eine Überpriorisierung zu vermeiden, führt aber dazu, dass der Score das Risiko in dieser kleinen Hochrisikogruppe unterschätzt.

Die Begrenzung des Kreatinins bei 4,0 mg/dL und insbesondere die automatische Anhebung auf 4,0 bei Dialyse kann bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz anderer Ursache als der Lebererkrankung zu einer Überbewertung führen. Zugleich kann bei Patienten mit geringer Muskelmasse das Kreatinin unterschätzt werden, wovon besonders Frauen betroffen sind. Dies war ein wesentlicher Antrieb für die Entwicklung des MELD 3.0, der Geschlecht und Albumin einbezieht und in der US-amerikanischen Allokation den MELD-Na ersetzen soll [5].

Der Score ist eine Momentaufnahme. Der Zustand des Patienten kann sich rasch ändern, und bei plötzlicher Verschlechterung sollte der MELD-Na neu berechnet werden. In der US-amerikanischen Allokation werden die Laborwerte regelmäßig aktualisiert, wobei die Häufigkeit mit der Punktzahl variiert.

Quellen

1. Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med. 2008;359(10):1018-26. PMID: 18768945
2. Goudsmit BFJ, Putter H, Tushuizen ME, et al. Validation of the Model for End-stage Liver Disease sodium (MELD-Na) score in the Eurotransplant region. Am J Transplant. 2021;21(1):229-240. PMID: 32529758
3. Ivanics T, Leonard-Murali S, Mouzaihem H, et al. Extreme hyponatremia as a risk factor for early mortality after liver transplantation in the MELD-sodium era. Transpl Int. 2021;34(12):2856-2868. PMID: 34580929
4. Brock GN, Washburn K, Marvin MR. Use of rapid Model for End-Stage Liver Disease (MELD) increases for liver transplant registrant prioritization after MELD-Na and Share 35. PLoS One. 2019;14(10):e0223053. PMID: 31581270
5. Mazumder NR, Fontana RJ. MELD 3.0 in advanced chronic liver disease. Annu Rev Med. 2024;75:233-245. PMID: 37751367