MELD-Score (ursprüngliche Version, vor 2016)

Klinischer Hintergrund

Der MELD-Score wurde entwickelt, um subjektive Einschätzungen der Transplantationspriorität bei chronischer Lebererkrankung durch ein objektives, laborbasiertes Modell zu ersetzen. Vor dem MELD beruhte die Organallokation auf der Child-Pugh-Klassifikation, die teilweise subjektiv ist (Beurteilung von Enzephalopathie und Aszites) und zu wenige Kategorien hat, um Patienten sinnvoll in eine Rangfolge zu bringen. Der MELD stützt sich auf drei objektive Laborwerte und sagt die Dreimonatsmortalität voraus, wodurch er unabhängig von Untersucher und Zentrum reproduzierbar ist.

Der Score wird seit 2002 in den USA für die Organallokation verwendet und wurde danach international übernommen. In den USA wurde er 2016 durch den MELD-Na ersetzt, der das Serumnatrium ergänzt, und später durch den MELD 3.0, der zusätzlich das Geschlecht berücksichtigt. Der ursprüngliche MELD-Score ohne Natrium ist dennoch weiterhin als prognostisches Instrument bei chronischer Lebererkrankung außerhalb der Transplantationsliste relevant und der Baustein, von dem die späteren Versionen ausgehen.

Berechnung des MELD

Der Rechner berechnet die UNOS-Version des MELD:

$$\text{MELD} = 9{,}57 \times \ln(\text{Kreatinin}) + 3{,}78 \times \ln(\text{Bilirubin}) + 11{,}2 \times \ln(\text{INR}) + 6{,}43$$

wobei sämtliche Laborwerte in mg/dL angegeben werden und die Variablen wie folgt begrenzt werden:

• Alle Werte unter 1,0 werden auf 1,0 gesetzt, um negative Logarithmen zu vermeiden.
• Kreatinin wird auf höchstens 4,0 mg/dL begrenzt. Bei Dialyse ≥2-mal in den letzten 7 Tagen (oder 24 Stunden CVVHD) wird Kreatinin unabhängig vom gemessenen Wert auf 4,0 gesetzt.
• Die Punktzahl wird auf die nächste ganze Zahl gerundet und auf den Bereich 6-40 begrenzt.

Das ursprüngliche MELD-Modell von Kamath et al. [1] enthielt einen Term für die Krankheitsätiologie, der die cholestatische und die alkoholische Ätiologie von den übrigen unterschied. Die UNOS-Adaption, die der Rechner verwendet, lässt diesen Term weg, wodurch die Punktzahl von der ätiologischen Klassifikation unabhängig ist.

Die Ableitungskohorte bestand aus Patienten, bei denen an der Mayo Clinic ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS) angelegt wurde. Das Modell wurde anschließend in vier unabhängigen Kohorten mit unterschiedlichem Schweregrad und unterschiedlicher Ätiologie validiert [1]: stationäre Patienten mit dekompensierter Lebererkrankung, ambulante Patienten mit nicht cholestatischer Zirrhose, Patienten mit primär biliärer Cholangitis sowie eine historische Kohorte von Zirrhosepatienten aus den 1980er-Jahren. Die modellierte Zielgröße war die Dreimonatsmortalität.

Zu den Einheiten: Bei Werten in µmol/L wird Kreatinin durch 88,4 und Bilirubin durch 17,1 geteilt, um mg/dL zu erhalten. Der INR ist einheitenlos.

Interpretation in der Praxis

Der MELD ist eine kontinuierliche Punkteskala, bei der ein höherer Wert ein höheres Mortalitätsrisiko anzeigt. Im Transplantationskontext bestimmt die Punktzahl die Prioritätsreihenfolge auf der Warteliste: Ein Patient mit MELD 25 wird vor einem mit MELD 20 priorisiert, der wiederum vor einem mit MELD 15 priorisiert wird.

Das Mortalitätsrisiko steigt im Durchschnitt um 21 % pro Punkt (Hazard Ratio 1,21, 95-%-KI 1,20-1,22) [2]. Die Punktzahl ist eine Momentaufnahme und muss bei verändertem klinischem Zustand neu bestimmt werden, da die Mortalität bei akuter Dekompensation rasch ansteigen kann.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungsstudie [1] wurde der MELD in vier unabhängigen Kohorten getestet und zeigte in allen eine gute Diskrimination für die Dreimonatsmortalität, mit der besten Leistung bei stationären Patienten und Patienten mit primär biliärer Cholangitis und einer etwas schwächeren bei ambulanten und historischen Zirrhosepatienten.

In einer populationsbasierten Studie der OPTN-Warteliste (n=6769 erwachsene Primärkandidaten 2005) betrug die c-Statistik 0,868 für den MELD bei der Vorhersage der 90-Tage-Mortalität [2]. Dieselbe Studie zeigte, dass die Ergänzung um Serumnatrium (MELD-Na) die Diskrimination auf 0,883 (p<0,001) und die Kalibrierung erheblich verbesserte: Die Hosmer-Lemeshow-Statistik verbesserte sich von 51,3 für den MELD auf 17,8 für den MELD-Na [2]. Der Effekt der Hyponatriämie war bei niedrigen MELD-Werten am größten und nahm bei hohen Werten ab, was nachvollziehbar ist: Ein Patient mit hohem MELD hat unabhängig vom Natriumstatus bereits eine hohe Mortalität, während ein Patient mit niedrigem MELD und ausgeprägter Hyponatriämie vom ursprünglichen Modell systematisch unterbewertet wird.

Eine unabhängige Validierungskohorte aus dem OPTN 2007-2008 (n=13.941) ergab eine c-Statistik von 0,865 für den MELD bei der 90-Tage-Mortalität [3]. Ein überarbeitetes Modell mit aktualisierten Koeffizienten, neuen Grenzen für Kreatinin (0,8-3,0 mg/dL) und INR (1-3) sowie Natrium (ReFit MELDNa) verbesserte die c-Statistik auf 0,878 [3]. Die Verbesserung war statistisch signifikant, in absoluten Zahlen aber moderat.

In einer externen Validierung in einer asiatischen multiethnischen Population (n=862 stationäre Zirrhosepatienten, Singapur) betrug die AUROC für den MELD 0,783 nach 30 Tagen, 0,707 nach 90 Tagen und 0,644 nach 365 Tagen [4]. Die entsprechenden Werte für den MELD-Na waren 0,793, 0,724 bzw. 0,654 und für den MELD 3.0 0,823, 0,754 bzw. 0,682. Die Leistung war also niedriger als in US-amerikanischen Kohorten, wahrscheinlich aufgrund von Unterschieden in der ätiologischen Zusammensetzung (Dominanz von HBV in Asien im Vergleich zu HCV und Alkohol in den USA) und der Unterrepräsentation asiatischer Patienten in der Ableitung des Modells [4].

Einschränkungen

Natrium fehlt. Serumkreatinin ist ein starker prognostischer Faktor bei chronischer Lebererkrankung, die Hyponatriämie (Serumnatrium 125-140 mmol/L) sagt jedoch unabhängig vom MELD die Mortalität voraus [2]. Patienten mit niedrigem MELD und gleichzeitiger Hyponatriämie werden vom ursprünglichen MELD systematisch unterbewertet. Dies war das zentrale Motiv für die Einführung des MELD-Na im Jahr 2016.

Kreatinin und Geschlecht. Kreatinin hat in der UNOS-Version eine Obergrenze von 4,0 mg/dL. Bei nicht leberbedingter Nierenerkrankung (z. B. diabetische Nephropathie bei NAFLD-Zirrhose) kann ein erhöhtes Kreatinin die leberspezifische Mortalität überzeichnen. Außerdem haben Frauen bei vergleichbarer Nierenfunktion ein niedrigeres Kreatinin als Männer, was zu systematisch niedrigeren MELD-Punktzahlen und einer Unterpriorisierung von Frauen bei der Allokation führt [4]. Der MELD 3.0 führte deshalb eine Geschlechtskorrektur ein.

Ätiologieterm entfernt. Die UNOS-Version lässt den Ätiologieterm des ursprünglichen Modells weg [1]. Das vereinfacht die Berechnung, bedeutet aber, dass der Score nicht zwischen Patienten mit gleichen Laborwerten, aber unterschiedlicher zugrunde liegender Ätiologie unterscheiden kann, obwohl die Ätiologie die Prognose beeinflusst.

Nicht für akutes Leberversagen oder HCC vorgesehen. Der MELD wurde für die chronische Lebererkrankung entwickelt und an Zirrhosepatienten validiert. Bei akutem Leberversagen und hepatozellulärem Karzinom gelten besondere Allokationssysteme, und die MELD-Punktzahl aus der Standardformel soll nicht zur Priorisierung dieser Patienten verwendet werden.

Statische Messung. Die Punktzahl ist ein Querschnittsmaß und setzt aktuelle Laborwerte voraus. Bei rascher klinischer Verschlechterung (Sepsis, Blutung, hepatorenales Syndrom) kann der MELD schnell ansteigen und sollte dann innerhalb von Tagen, nicht von Wochen, neu bestimmt werden.

Quellen

1. Kamath PS et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001;33(2):464-70. PMID: 11172350
2. Kim WR et al. Hyponatremia and mortality among patients on the liver-transplant waiting list. N Engl J Med 2008;359(10):1018-26. PMID: 18768945
3. Leise MD et al. A revised model for end-stage liver disease optimizes prediction of mortality among patients awaiting liver transplantation. Gastroenterology 2011;140(7):1952-60. PMID: 21334338
4. Lin HY et al. MELD3.0 is superior to MELDNa and MELD for prediction of mortality in patients with cirrhosis: An external validation in a multi-ethnic population. JGH Open 2024;8(6):e13098. PMID: 38832135