Aktivitäten des täglichen Lebens bei Myasthenia gravis (MG-ADL)

Klinischer Hintergrund

Der MG-ADL erfüllt einen konkreten Bedarf: die Symptomlast bei Myasthenia gravis (MG) patientenberichtet, rasch durchführbar und ohne besondere Schulung zu erfassen. Die untersucherbasierte quantitative Skala QMG ist gut validiert, dauert aber 20 bis 30 Minuten, erfordert Training und ist für den Routineeinsatz in der Sprechstunde nicht praktikabel. Der MG-ADL gibt Behandelnden eine strukturierte Möglichkeit, den Krankheitsverlauf und das Ansprechen auf die Therapie im Zeitverlauf zu verfolgen, und hat sich im Laufe der Jahre von einem sekundären Endpunkt in klinischen Studien zu einem primären Endpunkt in Zulassungsstudien für Efgartigimod und Eculizumab entwickelt [2].

Berechnung des MG-ADL

Der MG-ADL ist die Summe von acht patientenberichteten Items, die jeweils von 0 bis 3 bewertet werden:

$$\text{MG-ADL} = \sum_{i=1}^{8} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3}$$

Die acht Domänen sind Sprechen, Kauen, Schlucken, Atmung, Fähigkeit, die Zähne zu putzen oder das Haar zu kämmen, Fähigkeit, sich von einem Stuhl zu erheben, Doppeltsehen (Diplopie) und Herabhängen des Oberlids (Ptosis). Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 24, wobei 0 Symptomfreiheit bedeutet und eine 3 bei jedem einzelnen Item einen schweren Funktionsverlust in dieser Domäne darstellt. Der Referenzzeitraum sind die vorangegangenen 7 Tage (oder die Zeit seit dem letzten Besuch, falls weniger Zeit vergangen ist).

Die Ableitungskohorte bestand aus 254 aufeinanderfolgenden Besuchen von Patienten mit etablierter MG am University of Texas Southwestern Medical Center [1]. Der Mittelwert des MG-ADL betrug 4,89 (Standardabweichung 3,63) und der des QMG 10,80 (Standardabweichung 5,70). Die Pearson-Korrelation zwischen MG-ADL und QMG betrug 0,583 (p < 0,001), was die Autoren als ausreichend dafür werteten, dass der MG-ADL als sekundärer Endpunkt dienen kann [1].

Interpretation in der Praxis

Der MG-ADL hat im Rechner keine festen Interpretationsbereiche, und die Skala ist nicht dafür konstruiert, Risikogruppen zu unterscheiden, sondern Veränderung zu messen. Bei serieller Beurteilung ist daher die Veränderung gegenüber dem Ausgangswert und nicht die absolute Punktzahl das klinisch relevante Maß.

Die am besten belegte Schwelle für eine klinisch bedeutsame Besserung ist eine Abnahme um 2 Punkte gegenüber dem Ausgangswert. In einer Validierungsstudie, in der MG-ADL-Veränderungen mit der globalen Beurteilung durch den Arzt und dem MG-QOL15 verglichen wurden, ergab eine Besserung um 2 Punkte die beste Balance zwischen Sensitivität (77 %) und Spezifität (82 %) [2]. Eine Veränderung um 1 Punkt war hochsensitiv (96 %), aber unspezifisch (71 %), und eine Veränderung um 3 Punkte war spezifisch (90 %), aber wenig sensitiv (62 %) [2]. Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) hat sich der 2-Punkte-Grenze als klinisch signifikant angeschlossen, während der Zulassungstext der FDA für Eculizumab eine Besserung um 3 Punkte nennt [2].

Über die Veränderung gegenüber dem Ausgangswert hinaus wurden drei absolute Schwellen beschrieben:

In der klinischen Praxis bedeutet dies, dass ein Patient, dessen Punktzahl nach Therapiebeginn um 2 Punkte sinkt, als klinisch gebessert gelten kann und dass ein Patient mit einer absoluten Punktzahl von 0 oder 1 sich nahe am Behandlungsziel befindet. Gleichzeitig ist zu beachten, dass ein Patient eine erhebliche Punktebesserung aufweisen und dennoch eine klinisch relevante Erkrankung behalten kann, weshalb die absolute Punktzahl stets zusammen mit der Veränderung interpretiert werden sollte.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Seit der Veröffentlichung 1999 wurde der MG-ADL in zahlreichen Studien und Sprachversionen validiert. Eine Auswertung von 48 Publikationen und 35 klinischen Studien ergab, dass der MG-ADL signifikant mit anderen MG-Maßen korreliert, darunter MGC, MGII, MG-QOL15, MMT und QMG, sowie mit Maßen für Fatigue und gesundheitsbezogene Lebensqualität [2]. Die Korrelation mit dem QMG in der Ableitungsstudie (r = 0,583) war mäßig, und spätere Analysen haben gezeigt, dass der Zusammenhang zwischen MG-ADL und QMG einen Bodeneffekt aufweisen kann: Patienten mit niedrigen QMG-Werten können fortbestehende Symptome haben, die vom MG-ADL erfasst werden, doch bei sehr leichter Erkrankung können beide Skalen ihren Boden erreichen, ohne das Erleben des Patienten vollständig abzubilden [2].

Eine psychometrische Analyse aus dem Jahr 2024, die auf Querschnittsdaten einer prospektiven Beobachtungsstudie (MyRealWorld-MG) und Längsschnittdaten der ADAPT-Studie beruhte, fand, dass der MG-ADL eine Known-Groups-Validität für die MGFA-Klassifikation aufwies und dass die mittlere Punktzahl pro Item mit höherer MGFA-Klasse zunahm, was die Konstruktvalidität stützt [3]. Auf Itemebene waren die psychometrischen Eigenschaften mäßig bis gut, die psychometrische Leistung der Gesamtpunktzahl war jedoch gemischt, was nach Ansicht der Autoren gesundheitsökonomische Modelle erschweren kann [3].

In klinischen Studien erwies sich der MG-ADL als sensitiv für den Behandlungseffekt. In der REGAIN-Studie zu Eculizumab nahm der Unterschied zu Placebo mit strengeren Ansprechdefinitionen zu: Bei einer Besserung um 3 Punkte waren 60 % der Eculizumab-Patienten Responder gegenüber 40 % unter Placebo, und bei einer Besserung um 7 Punkte lagen die entsprechenden Zahlen bei 34 % bzw. 10 % [2]. In der Phase-2-Studie zu Efgartigimod hatten 75 % der Patienten unter aktiver Behandlung eine Besserung um mindestens 2 Punkte über mindestens 6 aufeinanderfolgende Wochen, gegenüber 25 % unter Placebo [2].

Einschränkungen

Der MG-ADL ist patientenberichtet und damit subjektiv. Er ergänzt untersucherbasierte Skalen wie den QMG oder die klinische Klassifikation der MGFA, ersetzt sie aber nicht. Bei einer myasthenen Krise oder akuter Verschlechterung ist die Skala nicht dafür konstruiert, die akute Behandlung zu steuern, und die Atmungsdomäne erreicht bei Beatmungspflicht ihr Maximum, ohne den Grad der respiratorischen Unterstützung zu differenzieren.

Der Bodeneffekt ist gut dokumentiert: Patienten mit niedriger Punktzahl können dennoch eine klinisch relevante Schwäche haben, die erst bei der neurologischen Untersuchung entdeckt wird [2]. Dies ist besonders ausgeprägt bei der okulären MG, bei der bulbäre und Extremitätendomänen mit null Punkten bewertet sein können, während Ptosis und Diplopie allein die Punktzahl bestimmen.

Die psychometrische Leistung auf Itemebene ist gemischt, und Faktorenstrukturanalysen haben gezeigt, dass der MG-ADL die Vielschichtigkeit der MG erfasst, die gleich gewichtete Summenpunktzahl aber nicht zwangsläufig eine einzige latente Dimension widerspiegelt [3]. Dies bedeutet, dass zwei Patienten mit derselben Gesamtpunktzahl völlig unterschiedliche Symptomprofile haben können und dass die Punktzahl bei der klinischen Beurteilung Domäne für Domäne und nicht nur als eine einzelne Zahl interpretiert werden sollte.

Die minimale Symptomausprägung (MSE), definiert als MG-ADL 0 oder 1, ist ein vielversprechendes absolutes Maß, aber noch nicht formal validiert [2]. Auch die PASS-Schwelle (MG-ADL ≤ 2) wurde in keiner veröffentlichten Studie als Endpunkt verwendet [2].

Quellen

1. Wolfe GI et al. Myasthenia gravis activities of daily living profile. Neurology 1999. PMID: 10227640
2. Muppidi S et al. Utilization of MG-ADL in myasthenia gravis clinical research and care. Muscle & Nerve 2022. PMID: 34989427
3. Janssen MF et al. Psychometric properties of MG-ADL items and MG-ADL score: An assessment of distributional characteristics, validity and factor structure in two large datasets. J Neurol Sci 2024. PMID: 39068745