Modifizierte RECIST-Kriterien (mRECIST)

Klinischer Hintergrund

Die konventionellen RECIST-Kriterien erfassen das Therapieansprechen als Veränderung des äußeren Tumordurchmessers. Beim hepatozellulären Karzinom (HCC) ist dies häufig irreführend, da sowohl lokoregionale Verfahren (TACE, Ablation) als auch molekular zielgerichtete Arzneimittel den Tumor devaskularisieren und eine Nekrose induzieren können, ohne dass die äußere Kontur nennenswert schrumpft. Ein Tumor kann vollständig nekrotisch sein und dennoch seine Größe behalten, sodass RECIST ihn als stabile Erkrankung einstuft. Die modifizierten RECIST-Kriterien (mRECIST) lösen dieses Problem, indem nur die vitale, arteriell kontrastmittelaufnehmende Tumorkomponente vermessen wird [1]. Das Instrument dient der Beurteilung des radiologischen Ansprechens nach lokoregionaler oder systemischer Therapie des HCC, bei der nekrotisches Tumorgewebe nicht als residuelle Erkrankung gewertet werden soll.

Berechnung des mRECIST

mRECIST beruht auf der Messung des längsten Durchmessers des vitalen Tumorgewebes in jeder Zielläsion, also des Anteils, der in der kontrastverstärkten CT oder MRT eine arterielle Kontrastmittelaufnahme zeigt. Zielläsionen müssen gut abgrenzbar, arteriell kontrastierend und mit einem Durchmesser von mindestens 1 cm messbar sein. Als Zielläsionen werden bis zu zwei Läsionen pro Organ und insgesamt höchstens fünf Läsionen ausgewählt. Ein infiltratives HCC mit unscharfer Begrenzung kann nicht als Zielläsion verwendet werden und ist als Nicht-Zielläsion einzustufen [1].

Die Ansprechkategorie wird nach folgender Logik berechnet:

$$\text{Prozentuale Veränderung} = \frac{\text{Aktuelle Summe} - \text{Ausgangssumme}}{\text{Ausgangssumme}} \times 100$$

wobei „Ausgangssumme“ die Ausgangssumme der Durchmesser der vitalen Zielläsionen und „Aktuelle Summe“ die aktuelle Summe der Durchmesser der vitalen Zielläsionen ist.

Die Klassifikation erfolgt anschließend nach:

Bei der Beurteilung einer Progression (PD) bezieht sich die prozentuale Berechnung also nicht auf den Ausgangswert, sondern auf den niedrigsten während der Behandlung gemessenen Wert (Nadir). Dies gilt sowohl für die Summe der Durchmesser der vitalen Tumoranteile als auch für die Beurteilung neuer Läsionen.

mRECIST wurde 2008 von einem Expertengremium erarbeitet, das die American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) gemeinsam mit dem Journal of the National Cancer Institute einberufen hatte (AASLD-JNCI-Leitlinien). Die Kriterien wurden 2010 von Lencioni und Llovet formalisiert und veröffentlicht, als Anpassung von RECIST an die HCC-spezifischen Wirkmechanismen der Therapien [1]. Die Herleitung beruht nicht auf einer einzelnen prospektiven Kohortenstudie mit Patientendaten, sondern auf einem Konsensusprozess, in dem das Expertengremium das frühere EASL-Konzept des vitalen Tumors in eine formale Modifikation von RECIST 1.1 überführte. Die Zielpopulation der Kriterien waren Patienten mit HCC, die mit lokoregionalen Interventionen (vor allem TACE) oder molekular zielgerichteten systemischen Arzneimitteln behandelt wurden, in erster Linie im Rahmen klinischer Studien [1].

Interpretation in der Praxis

Ein vollständiger Verlust der Kontrastmittelaufnahme (CR) ist das stärkste radiologische Zeichen eines Therapieansprechens und hat in Metaanalysen einen starken Zusammenhang mit verbessertem Überleben gezeigt [2]. Wichtig ist die Abgrenzung des CR von der SD: Ein Tumor, dessen äußerer Durchmesser nicht abgenommen hat, der aber keine arterielle Kontrastmittelaufnahme mehr zeigt, wird als CR und nicht als SD klassifiziert.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In einer literaturbasierten Metaanalyse von Vincenzi et al. wurden sieben retrospektive Studien mit insgesamt 1.357 Patienten eingeschlossen, die mit lokoregionalen Interventionen, überwiegend TACE, behandelt worden waren [2]. mRECIST zeigte eine sehr hohe Übereinstimmung mit den EASL-Kriterien (Kappa 0,928, 95-%-KI 0,912 bis 0,944). Ein objektives Ansprechen (CR oder PR) nach mRECIST war stark mit einem verbesserten Überleben assoziiert: Die Hazard Ratio für das Überleben von Respondern im Vergleich zu Nicht-Respondern betrug 0,39 (95-%-KI 0,26 bis 0,61, p < 0,0001) [2]. Die EASL-Kriterien ergaben eine nahezu identische Hazard Ratio (0,38), was darauf hindeutet, dass beide Methoden dasselbe prognostische Signal erfassen. Die Heterogenität war jedoch hoch (I² 82 %) und spiegelt Unterschiede zwischen den Studien in Patientenpopulation, Behandlungstechnik und Zeitpunkten der radiologischen Beurteilung wider [2].

Die Reproduzierbarkeit wurde in einer retrospektiven Studie von Mohammadzadeh et al. an 105 HCC-Patienten nach TACE untersucht, in der drei abdominelle Radiologen mit mehr als 20 Jahren Erfahrung die CT-Untersuchungen unabhängig voneinander beurteilten [3]. Die Übereinstimmung zwischen den Befundern bei der Messung der vitalen Durchmesser war gut, aber etwas niedriger als bei konventionellem RECIST: ICC präprozedural 0,87 (95-%-KI 0,83 bis 0,91) für mRECIST gegenüber 0,92 für RECIST und postprozedural 0,86 (95-%-KI 0,82 bis 0,90) gegenüber 0,94 [3]. Für die Einteilung in Ansprechkategorien betrug Gwets Koeffizient 0,80 (95-%-KI 0,63 bis 0,90) für mRECIST gegenüber 0,90 (95-%-KI 0,83 bis 0,97) für RECIST [3]. Beide Werte waren somit ausgezeichnet, mRECIST wies jedoch eine etwas schlechtere Reproduzierbarkeit auf, was die Subjektivität bei der Abgrenzung der vitalen Tumorkomponente widerspiegelt.

Einschränkungen

mRECIST ist für typische, arteriell kontrastierende HCC-Läsionen konzipiert. Ein infiltratives HCC mit diffusen Grenzen kann nach mRECIST nicht gemessen werden und ist als Nicht-Zielläsion mit konventionellem RECIST zu behandeln [1]. Atypische Läsionen ohne typische arterielle Kontrastmittelaufnahme sowie extrahepatische Metastasen werden nach konventionellem RECIST und nicht nach mRECIST vermessen [1].

Die Kriterien sind für die Immuntherapie nicht validiert. Unter Behandlung mit Immuncheckpoint-Inhibitoren kann eine Pseudoprogression auftreten, bei der ein Immunzellinfiltrat den Tumordurchmesser zunächst vergrößert, ohne eine echte Progression darzustellen [4]. mRECIST verfügt über keine Mechanismen, dies zu berücksichtigen, und keines der etablierten radiologischen Ansprechkriterien für das HCC ist bislang für Immuntherapiekombinationen validiert [4]. Dies ist eine zunehmende Einschränkung, da Atezolizumab plus Bevacizumab und ähnliche Kombinationen in der Erstlinie des fortgeschrittenen HCC zum Standard werden.

Ein weiterer Fallstrick ist, dass mRECIST nur eine Dimension des vitalen Tumors erfasst. Tumoren, die ungleichmäßig nekrotisieren, können einen unveränderten längsten vitalen Durchmesser bei deutlich abnehmendem Gesamtvolumen des vitalen Tumors aufweisen, was mRECIST nicht erfasst. Volumetrische Methoden wurden als Ergänzung vorgeschlagen, sind aber nicht Teil der Standardkriterien [3].

Schließlich setzt mRECIST eine qualitativ hochwertige Bildgebung in der arteriellen Phase voraus. Bei suboptimalem Kontrastmittel-Timing, bei Artefakten oder bei Verwendung unterschiedlicher Protokolle zu verschiedenen Zeitpunkten nimmt die Zuverlässigkeit der Messungen ab. Das Expertengremium empfiehlt daher eine zentralisierte radiologische Auswertung in klinischen Studien und die konsequente Verwendung desselben Bildgebungsprotokolls während der gesamten Nachbeobachtung [1].

Quellen

1. Lencioni R, Llovet JM. Modified RECIST (mRECIST) Assessment for Hepatocellular Carcinoma. Semin Liver Dis. 2010;30(1):52-60. PMID: 20175033
2. Vincenzi B, Di Maio M, Silletta M et al. Prognostic Relevance of Objective Response According to EASL Criteria and mRECIST Criteria in Hepatocellular Carcinoma Patients Treated with Loco-Regional Therapies: A Literature-Based Meta-Analysis. PLoS One. 2015;10(7):e0133488. PMID: 26230853
3. Mohammadzadeh S, Mohebbi A, Abdi A et al. Inter-reader agreement of RECIST and mRECIST criteria for assessing response to transarterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma. BMC Med Imaging. 2025;25:148. PMID: 40319244
4. Giuffrida P, Celsa C, Antonucci M et al. The Evolving Scenario in the Assessment of Radiological Response for Hepatocellular Carcinoma in the Era of Immunotherapy: Strengths and Weaknesses of Surrogate Endpoints. Biomedicines. 2022;10(11):2827. PMID: 36359347