Modifizierter Finnegan Neonatal Abstinence Score (NAS)

Klinischer Hintergrund

Der Modified Finnegan Neonatal Abstinence Score (NAS) erfüllt einen Bedarf, der sich ohne ein strukturiertes Instrument kaum decken lässt: die objektive Graduierung des Schweregrads der Entzugssymptomatik bei einem Neugeborenen, das intrauterin Opioiden oder anderen Substanzen ausgesetzt war. Die Entzugssymptome des Neugeborenen reichen von leichter Irritabilität bis zu Krampfanfällen, und die Grenze zwischen normalem neonatalem Verhalten und pathologischem Entzug ist fließend. Ohne systematische Punktevergabe hängt die Entscheidung, eine Pharmakotherapie einzuleiten, die Dosis zu steigern oder auszuschleichen, in hohem Maße von der klinischen Intuition der einzelnen beurteilenden Person ab, was in Studien zu großen Unterschieden sowohl in der Behandlungshäufigkeit als auch in der Verweildauer geführt hat [3].

Das Instrument wird nicht als einmalige Beurteilung eingesetzt, sondern als Serienbewertung, üblicherweise alle drei bis vier Stunden und zeitlich auf den Ess- und Schlafrhythmus des Kindes abgestimmt. Der Punkteverlauf über die Zeit, nicht ein einzelner Wert, steuert die Behandlungsentscheidungen.

Berechnung des Modified Finnegan Neonatal Abstinence Score

Der Score ist eine gewichtete Summe aus 21 klinischen Zeichen, die auf drei physiologische Domänen verteilt sind: zentralnervöse, metabolische/vasomotorische/respiratorische und gastrointestinale Zeichen. Jedes Zeichen wird von 0 (nicht vorhanden) bis maximal 5 (generalisierte Krampfanfälle) bewertet, wobei die Abstufung zwischen den einzelnen Variablen variiert:

$$\text{NAS} = \sum_{i=1}^{21} s_i$$

wobei $s_i$ die Punktzahl für das $i$-te Zeichen ist. Die höchsten Einzelpunktwerte erhalten generalisierte Krampfanfälle (5), myoklonische Zuckungen (3), Erbrechen im Schwall (3) und anhaltendes schrilles Schreien (3), was widerspiegelt, dass diese Zeichen als Hinweis auf einen schweren Entzug gelten. Ein Tremor in Ruhe wird höher bewertet (3 oder 4) als ein Tremor bei Stimulation (1 oder 2), da ein Ruhetremor ein fortgeschritteneres Entzugsstadium anzeigt.

Das Instrument wurde 1975 von Finnegan und Mitarbeitern am Jefferson Medical College in Philadelphia entwickelt, als Werkzeug zur Überwachung von Neugeborenen, die passiv von mütterlichen Opioiden abhängig waren [1]. Der ursprüngliche Zweck war sowohl klinisch als auch wissenschaftlich: die objektive Verlaufskontrolle von Zunahme und Rückgang des Entzugs vor, während und nach einer Pharmakotherapie zu ermöglichen sowie eine einheitliche Grundlage für den Vergleich verschiedener pharmakologischer Behandlungen zu schaffen. Die Entwicklungskohorte bestand aus Neugeborenen von Müttern mit dokumentierter Opioidabhängigkeit, doch die detaillierte Beschreibung der Population und die statistische Herleitungsmethodik sind in der Originalpublikation, die der modernen Validierungsmethodik vorausging, nur begrenzt dargestellt [1]. Dies ist eine wichtige Einschränkung: Das Instrument wurde in einer Zeit entwickelt, in der eine externe Validierung noch nicht Standard war, und es fand Eingang in die klinische Praxis, ohne zuvor die Art von strenger Prüfung zu durchlaufen, die heute für neue Bewertungsinstrumente verlangt wird.

Die ursprüngliche Fassung von 1975 umfasste mehr Items (31); die modifizierte Fassung mit 21 Items ist heute die gebräuchlichste Version im klinischen Alltag.

Interpretation in der Praxis

Der Score steuert drei klinische Entscheidungen: ob eine Pharmakotherapie begonnen werden soll, ob eine laufende Behandlung intensiviert oder ausgeschlichen werden soll und wann die Behandlung beendet werden kann. Die Schwellenwerte für diese Entscheidungen sind jedoch nicht allgemein festgelegt. In der bislang größten Multicenter-Studie zum FNAST unterschieden sich die Behandlungskriterien zwischen den Zentren: Einige verwendeten drei aufeinanderfolgende Werte $\geq 8$ oder zwei aufeinanderfolgende Werte $\geq 12$, andere zwei aufeinanderfolgende Werte $\geq 8$ oder einen einzelnen Wert $\geq 12$, und wieder andere $\geq 9$ bzw. $\geq 13$ als Schwellenwerte [2]. Diese Variation zwischen den Einrichtungen ist eine der bekanntesten Schwächen des Instruments.

Die folgenden Interpretationsbereiche geben die am weitesten verbreitete Konvention wieder, basierend auf den Schwellenwerten, die in den Nachfolgern der Entwicklungskohorte und in mehreren publizierten Behandlungsalgorithmen verwendet wurden:

Sobald eine Pharmakotherapie begonnen wurde, dient der Score zur Dosistitration: Steigende oder unveränderte Werte rechtfertigen eine Dosissteigerung, während fallende Werte ein Ausschleichen erlauben. Eine Beendigung der Behandlung wird üblicherweise erwogen, wenn der Score 24 bis 48 Stunden lang unterhalb der Behandlungsschwelle geblieben ist.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die umfassendste externe Evaluation des FNAST wurde von Devlin und Mitarbeitern in einer multizentrischen Kohortenstudie mit 424 opioidexponierten Neugeborenen (Gestationsalter $\geq 36$ Wochen) aus drei US-amerikanischen Zentren (Louisville, Kentucky und Tufts, 2014 bis 2018) sowie einer unabhängigen Validierungskohorte mit 109 Neugeborenen aus der MOTHER-Studie (2005 bis 2008) durchgeführt [2]. In der Entwicklungskohorte unterschied der vollständige FNAST mit 21 Variablen zwischen Neugeborenen, die eine Pharmakotherapie erhielten, und solchen, die keine erhielten, mit einer AUC von 0,90 (95 %-KI 0,87 bis 0,94) [2]. In der externen Validierungskohorte blieb die Diskrimination für eine vereinfachte Version mit 8 Variablen auf ähnlichem Niveau erhalten (AUC 0,86, 95 %-KI 0,79 bis 0,93), die vollständige Version mit 21 Variablen wurde in der externen Kohorte jedoch nicht gesondert validiert [2].

Die Interrater-Reliabilität ist die Achillesferse des Instruments. In einer Qualitätsverbesserungsstudie aus Massachusetts ließ man 170 neonatologische Pflegekräfte ein standardisiertes Video eines Kindes mit Opioidentzug bewerten, bei dem der Zielwert 8 betrug [3]. Vor der Schulung erreichten nur 18,8 % der Pflegekräfte den Zielwert; nach einer 30-minütigen strukturierten Schulung stieg der Anteil auf 34,7 % [3]. Die Verbesserung der Streuung der Punktwerte war statistisch signifikant, blieb bei Nachmessungen jedoch nicht bestehen, bei denen die Werte auf das frühere Niveau zurückkehrten [3]. Die fünf Variablen, die die größte Variabilität zwischen den Beurteilenden verursachten, waren sämtlich zentralnervös: Moro-Reflex, Schreien, Schlafmuster, Muskeltonus und Tremor [3]. Eine weitere Studie fand, dass die Werte mit der Tageszeit variierten, mit höheren Werten am Nachmittag und niedrigeren in der Nacht, auch wenn die Schichtzeit selbst den Anteil hoher Werte ($> 8$) nicht beeinflusste [4].

Es wurde systematisch kritisiert, dass der FNAST nie eine moderne externe Validierung durchlief, bevor er breit in der klinischen Praxis implementiert wurde, und dass mehrere seiner 21 Variablen eine unklare klinische Relevanz haben [5]. In der Devlin-Studie wurden bei keinem von 424 Neugeborenen generalisierte Krampfanfälle beobachtet, und die Häufigkeit von schrillem Schreien und hyperaktivem Moro-Reflex variierte zwischen den Zentren um mehr als 50 Prozentpunkte, was die Stabilität dieser Variablen als Bewertungsgrundlage infrage stellt [2].

Einschränkungen

Das Instrument gilt für reife bzw. spät frühgeborene Neugeborene (Gestationsalter $\geq 36$ Wochen in den meisten Validierungsstudien) mit intrauteriner Opioidexposition. Für Frühgeborene unter 36 Wochen ist der Score nicht validiert, und mehrere Zeichen (Schlafmuster, Moro-Reflex, Muskeltonus) überlappen mit der normalen reifungsbedingten Physiologie, was in dieser Gruppe zu systematisch erhöhten Werten führen kann.

Bei Polysubstanzexposition, insbesondere bei der Kombination von Opioiden und SSRI, lassen sich die Symptome nicht eindeutig einem Opioidentzug zuschreiben, und der Score kann den opioidbedingten Entzug überzeichnen. Für antidepressivaexponierte Kinder wurde eine angepasste Finnegan-Liste vorgeschlagen, was unterstreicht, dass das Originalinstrument nicht für die Exposition gegenüber anderen Substanzen als Opioiden konzipiert ist [6].

Die bedeutsamste Einschränkung ist die nur mäßige Interrater-Reliabilität. Da die Behandlungsentscheidung stark von der Punktevergabe durch das Pflegepersonal getrieben wird, bedeutet die Variation zwischen den Beurteilenden, dass zwei Kinder mit demselben klinischen Bild je nach beurteilender Person unterschiedlich behandelt werden können [3]. Strukturierte Schulung, zeitlich auf den Ess-/Schlafrhythmus abgestimmte Bewertung und ein Referenzleitfaden am Bett verbessern die Übereinstimmung, doch der Effekt lässt im Lauf der Zeit nach, wenn die Schulung nicht wiederholt wird [3].

Eine zunehmend verbreitete Alternative ist Eat, Sleep, Console (ESC), ein funktionell orientierter Beurteilungsansatz, der sich darauf konzentriert, ob das Kind essen und schlafen kann und sich trösten lässt, anstatt 21 einzelne Symptome zu inventarisieren. Eine Metaanalyse von 30 Beobachtungsstudien und einer randomisierten Studie fand, dass ein ESC-basiertes Vorgehen mit einem halbierten Anteil pharmakologisch behandelter Kinder (RR 0,51, 95 %-KI 0,41 bis 0,63), einer kürzeren Verweildauer (mittlere Differenz minus 4,3 Tage) und einer kürzeren Behandlungsdauer (minus 5,0 Tage) im Vergleich zum Finnegan-basierten Vorgehen assoziiert war [7]. ESC war jedoch auch mit einem etwas höheren 30-Tage-Wiederaufnahmerisiko assoziiert (RR 1,43, 95 %-KI 1,02 bis 1,99) [7]. Die Evidenzstärke wurde als niedrig bis sehr niedrig eingestuft, und methodisch gut durchgeführte randomisierte Studien fehlen weiterhin [7]. In einer direkten Vergleichsstudie korrelierte der ESC-Score gut mit dem M-FNASS (AUC 0,842 zur Vorhersage des ESC-Ergebnisses aus dem M-FNASS-Score), und ein M-FNASS-Schwellenwert von 7,5 identifizierte Kinder, die mindestens ein ESC-Kriterium erfüllten, mit einer Sensitivität von 0,84 und einer Spezifität von 0,70 [8].

Quellen

1. Finnegan LP, Connaughton JF Jr, Kron RE, Emich JP. Neonatal abstinence syndrome: assessment and management. Addict Dis. 1975;2(1-2):141-158. PMID: 1163358
2. Devlin LA, Breeze JL, Terrin N, Gomez Pomar E, Bada H, Finnegan LP, O'Grady KE, Jones HE, Lester B, Davis JM. Association of a Simplified Finnegan Neonatal Abstinence Scoring Tool With the Need for Pharmacologic Treatment for Neonatal Abstinence Syndrome. JAMA Netw Open. 2020;3(4):e202275. PMID: 32267513
3. Timpson W, Killoran C, Maranda L, Picarillo A, Bloch-Salisbury E. A Quality Improvement Initiative to Increase Scoring Consistency and Accuracy of the Finnegan Tool: Challenges in Obtaining Reliable Assessments of Drug Withdrawal in Neonatal Abstinence Syndrome. Adv Neonatal Care. 2018;18(1):70-78. PMID: 29045256
4. Kushnir A, Bleznak JL, Saslow JG, Stahl G. Nurses' Finnegan Scoring of Newborns with Neonatal Abstinence Syndrome Not Affected by Time or Day of the Week. Am J Perinatol. 2020;37(2):224-230. PMID: 31600793
5. Singh R, Davis JM. Escaping the Finnegan: Is it time? Semin Fetal Neonatal Med. 2021;26(3):101218. PMID: 33663940
6. Kieviet N, van Ravenhorst M, Dolman KM. Adapted Finnegan scoring list for observation of anti-depressant exposed infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(5):516-521. PMID: 25316560
7. Qu L, Rhind A, Sefton S, Ybema S, Goyal M, Ashraf R, Secord-Gilbert M, Wong M, D'Souza R. Impact of Eat, Sleep, Console versus Finnegan Neonatal Abstinence Scoring System on Neonatal Outcomes: A Meta-Analysis. Acad Pediatr. 2026 Jul 1:103378. PMID: 42385918
8. Ryan K, Moyer A, Glait M, Yan K, Dasgupta M, Saudek K, Cabacungan E. Correlating Scores but Contrasting Outcomes for Eat Sleep Console Versus Modified Finnegan. Hosp Pediatr. 2021;11(4):350-357. PMID: 33653727