Modifizierter SOAR-Score beim Schlaganfall

Klinischer Hintergrund

Die Prognose der frühen Mortalität nach akutem Schlaganfall ist sowohl für das Prognosegespräch mit Patienten und Angehörigen als auch für die klinische Triage von zentraler Bedeutung. Es wurden mehrere Prognosemodelle vorgeschlagen, doch viele erfordern Laborwerte oder bildgebende Diagnostik, die bei der Aufnahme nicht immer verfügbar sind. Der modifizierte SOAR-Score für den Schlaganfall erfüllt diese Funktion, indem er ausschließlich auf klinisch verfügbaren Variablen bei der Aufnahme beruht: Schlaganfalltyp, OCSP-Klassifikation, Alter, Funktionseinschränkung vor dem Schlaganfall und NIHSS bei Aufnahme. Der Score lässt sich innerhalb von Minuten berechnen und erfordert keine Laborwerte.

Der ursprüngliche SOAR-Score (Stroke subtype, Oxford Community Stroke Project classification, Age, prestroke modified Rankin) wurde als einfache Alternative zu komplexeren Prognosemodellen entwickelt. Der modifizierte SOAR erweitert den SOAR um den NIHSS bei Aufnahme, was die prognostische Genauigkeit messbar verbessert [2].

Berechnung des modifizierten SOAR

Der Score ist die Summe von fünf Komponenten:

$$\text{mSOAR} = S_{\text{Schlaganfalltyp}} + S_{\text{OCSP}} + S_{\text{Alter}} + S_{\text{mRS}} + S_{\text{NIHSS}}$$

wobei:

• $S_{\text{Schlaganfalltyp}}$: ischämisch (Infarkt) = 0, hämorrhagisch = 1
• $S_{\text{OCSP}}$: lakunärer (LACS) oder partieller Vorderkreislaufinfarkt (PACS) = 0, Hinterkreislaufinfarkt (POCS) = 1, kompletter Vorderkreislaufinfarkt (TACS) = 2
• $S_{\text{Alter}}$: $\leq$65 Jahre = 0, 66-85 Jahre = 1, $\geq$86 Jahre = 2
• $S_{\text{mRS}}$: 0-2 (keine bis leichte Funktionseinschränkung) = 0, 3-4 (mäßige bis mäßig schwere Funktionseinschränkung) = 1, 5 (schwere Funktionseinschränkung) = 2
• $S_{\text{NIHSS}}$: 0-4 = 0, 5-10 = 1, $\geq$11 = 2

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 9.

Der ursprüngliche SOAR-Score wurde aus einem britischen multizentrischen Schlaganfallregister mit 12.355 Patienten (91 % ischämischer Schlaganfall) abgeleitet, das von 1997 bis 2010 erhoben wurde [1]. Der ursprüngliche Score umfasste vier Variablen (Schlaganfalltyp, OCSP, Alter, mRS vor dem Schlaganfall) und ergab einen Wertebereich von 0-7. Der modifizierte SOAR wurde von Abdul-Rahim et al. anhand von Daten des Anglia Stroke and Heart Clinical Network aus den Jahren 2008-2011 entwickelt, einer Kohorte von 1.002 Patienten, von denen 10,5 % während des Krankenhausaufenthalts verstarben [2]. Der NIHSS wurde als fünfte Komponente mit drei Stufen (0, 1, 2) ergänzt, wodurch sich der Wertebereich auf 0-9 erweiterte.

Interpretation in der Praxis

Der modifizierte SOAR ist darauf ausgelegt, die Mortalität während des Krankenhausaufenthalts und innerhalb von 7 Tagen vorherzusagen. In der Ableitungskohorte identifizierte der mSOAR Mortalitätsrisiken, die von etwa 3 % bei niedrigen Punktwerten bis zu 42 % bei hohen Punktwerten reichten [2]. In der ursprünglichen SOAR-Kohorte stieg die nicht adjustierte Krankenhausmortalität von 1,6 % bei einem Punktwert von 0 auf über 75 % bei einem Punktwert von 6 [1].

Der Score ist als Unterstützung für das Prognosegespräch und die Triage zu verstehen, nicht als absolutes Urteil. Ein niedriger Wert (0-1) spricht für ein niedriges frühes Mortalitätsrisiko und kann eine zurückhaltende Haltung gegenüber palliativer Versorgung stützen. Ein hoher Wert (≥6) kennzeichnet ein deutlich erhöhtes Risiko und rechtfertigt frühe Gespräche mit Patienten und Angehörigen über Prognose und Behandlungsumfang. Zwischenwerte (2-5) erfordern eine individuelle klinische Beurteilung, bei der der Score einer von mehreren Faktoren ist.

Eine britische Studie mit 230 Patienten fand, dass jede Stufe höher im mSOAR mit einer signifikant stärkeren Funktionseinschränkung bei Entlassung assoziiert war, wodurch der Score auch zur Einschätzung des wahrscheinlichen Funktionsniveaus nach dem Schlaganfall nützlich ist, nicht nur für die Mortalität [4].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungskohorte (1.002 Patienten) erreichte der mSOAR eine AUC von 0,83 (95-%-KI 0,79-0,86) für die Krankenhausmortalität, verglichen mit 0,79 (95-%-KI 0,75-0,84) für den ursprünglichen SOAR, eine statistisch signifikante Verbesserung (p = 0,001) [2].

Eine externe Validierung erfolgte in einer unabhängigen Glasgower Kohorte mit 1.012 Patienten, von denen 12 % innerhalb von 90 Tagen verstarben. Der mSOAR erreichte hier eine AUC von 0,84 (95-%-KI 0,82-0,88) für die frühe Mortalität, bei guter Kalibrierung (Hosmer-Lemeshow p = 0,70) [2].

Die bislang größte externe Validierung wurde im chinesischen nationalen Schlaganfallregister (CNSR) mit 11.073 Patienten durchgeführt [3]. Hier betrug die AUC des mSOAR 0,784 (95-%-KI 0,761-0,807) für die Mortalität bei Entlassung und 0,787 (95-%-KI 0,771-0,803) für die 3-Monats-Mortalität. Der mSOAR übertraf auch in dieser Kohorte den ursprünglichen SOAR (AUC 0,72 bzw. 0,70). Die Kalibrierung war gut, mit starker Korrelation zwischen vorhergesagter und beobachteter Mortalität (r = 0,945 für die Mortalität bei Entlassung, r = 0,984 für die 3-Monats-Mortalität). Die etwas niedrigere AUC in der chinesischen Kohorte im Vergleich zu den britischen Kohorten lässt sich teilweise dadurch erklären, dass die Kohorte von ischämischen Schlaganfällen dominiert wird (die meisten erhalten somit 0 Punkte für den Schlaganfalltyp) und dass nur wenige Patienten einen hohen mRS vor dem Schlaganfall hatten, was die Punkteverteilung nach unten komprimiert [3].

Eine kleinere türkische Studie mit 100 Patienten mit ischämischem Schlaganfall bestätigte, dass der mSOAR auch bei Syndromen des hinteren Kreislaufs als Prognoseinstrument funktionierte, wobei die Autoren darauf hinwiesen, dass der NIHSS bei posterioren Infarkten generell weniger sensitiv ist und die GCS in dieser Untergruppe eine Ergänzung sein kann [5].

Einschränkungen

Der modifizierte SOAR ist für Patienten mit akutem Schlaganfall validiert, sowohl ischämisch als auch hämorrhagisch, doch die Mehrzahl der Patienten in den Ableitungs- und Validierungskohorten hatte einen ischämischen Schlaganfall (88-92 %). Der Score wurde nicht gesondert für Untergruppen wie die transitorische ischämische Attacke, die Sinusvenenthrombose oder Schlaganfälle infolge spezifischer Ätiologien wie der Endokarditis validiert.

Der NIHSS ist eine zentrale Komponente des mSOAR, hat jedoch eine bekannte Schwäche bei Syndromen des hinteren Kreislaufs, bei denen fokale Hirnstammsymptome trotz schweren Schlaganfalls zu niedrigen NIHSS-Werten führen können [5]. Dadurch kann der mSOAR das Risiko bei Patienten mit POCS unterschätzen.

Der Score berücksichtigt weder die Behandlungsintensität noch die Sekundärprävention noch Komorbiditäten wie Diabetes, Herzinsuffizienz oder Malignität, die die Mortalität unabhängig vom Schweregrad des Schlaganfalls beeinflussen. Er sollte daher niemals allein verwendet werden, um über eine Eskalation oder den Verzicht auf eine aktive Behandlung zu entscheiden.

Da Alter und mRS vor dem Schlaganfall als statische Variablen eingehen, kann sich der Score im Verlauf nicht verbessern, und er spiegelt nur die Prognose bei Aufnahme wider. Eine erneute Beurteilung im weiteren Verlauf des Krankenhausaufenthalts erfordert andere Instrumente.

Quellen

1. Myint PK et al. The SOAR (Stroke subtype, Oxford Community Stroke Project classification, Age, prestroke modified Rankin) score strongly predicts early outcomes in acute stroke. Int J Stroke 2014. PMID: 23834262
2. Abdul-Rahim AH et al. Derivation and Validation of a Novel Prognostic Scale (Modified-Stroke Subtype, Oxfordshire Community Stroke Project Classification, Age, and Prestroke Modified Rankin) to Predict Early Mortality in Acute Stroke. Stroke 2016. PMID: 26578661
3. Wang H et al. Validation of the mSOAR and SOAR scores to predict early mortality in Chinese acute stroke patients. PLoS One 2017. PMID: 28683108
4. Thaller M, Mitchell N. mSOAR: an effective bedside stroke prognosis tool. Clin Med (Lond) 2017. PMID: 28572220
5. Demir Unal E. Clinico-topographic evaluation of anterior versus posterior acute ischemic stroke and correlation with early mortality-based scale prediction. eNeurologicalSci 2023. PMID: 37095895