Montreal-Klassifikation der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Klinischer Hintergrund

Die Montreal-Klassifikation ist kein Instrument zur Risikovorhersage, sondern eine standardisierte phänotypische Beschreibung der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Der Bedarf entstand aus der Erkenntnis, dass Morbus Crohn und Colitis ulcerosa heterogene Krankheitsbilder sind, bei denen Prognose, Therapiewahl und Studieneinschluss je nach Lokalisation, Verhalten und Schweregrad der Erkrankung stark variieren. Ohne eine gemeinsame Nomenklatur waren die klinische Kommunikation und die Forschungszusammenarbeit schwer interpretierbar und schwer reproduzierbar.

Die Klassifikation wurde von einer Arbeitsgruppe im Vorfeld des Weltkongresses für Gastroenterologie 2005 in Montreal erarbeitet, mit dem erklärten Ziel, die frühere Wiener Klassifikation von 1998 abzulösen und einen Rahmen zu schaffen, der künftig auch serologische und genetische Marker integrieren kann [1]. Das integrierte molekulare System blieb jedoch ein Zukunftsziel, während die klinische Phänotypklassifikation unmittelbar zum etablierten Standard wurde [2].

Berechnung der Montreal-Klassifikation

Die Montreal-Klassifikation beruht auf einer Codestruktur, in der jeder Patientin und jedem Patienten eine Kombination von mit Buchstaben bezeichneten Kategorien zugewiesen wird. Für den Morbus Crohn gilt:

$$\text{Crohn-Code} = A_{\text{Alter}} + L_{\text{Lokalisation}}(\pm L4) + B_{\text{Verhalten}}(\pm p)$$

wobei $A$ das Alter bei Diagnose angibt (A1: $\leq$16 Jahre, A2: 17-40 Jahre, A3: >40 Jahre), $L$ die Krankheitslokalisation (L1: terminales Ileum, L2: Kolon, L3: Ileokolon) und $B$ das Krankheitsverhalten (B1: nicht stenosierend, nicht penetrierend, B2: stenosierend, B3: penetrierend). $L4$ ist ein Modifikator für die gleichzeitige Beteiligung des oberen Gastrointestinaltrakts proximal des terminalen Ileums und wird zu $L1$ bis $L3$ hinzugefügt, ohne diese zu ersetzen. Ebenso ist $p$ ein Modifikator für eine perianale Erkrankung, der dem $B$-Code hinzugefügt wird.

Für die Colitis ulcerosa gilt:

$$\text{UC-Code} = E_{\text{Ausdehnung}} + S_{\text{Schweregrad}}$$

wobei $E$ die Krankheitsausdehnung angibt (E1: Proktitis, E2: linksseitig, E3: ausgedehnt/Pankolitis) und $S$ den Schweregrad zum Zeitpunkt der Klassifikation (S0: klinische Remission, S1: leicht, S2: mäßig, S3: schwer).

Die Herleitung beruht nicht auf einer traditionellen Kohortenstudie mit statistischer Modellierung, sondern auf einem Konsensusprozess innerhalb einer Arbeitsgruppe internationaler CED-Experten [1]. Die Arbeitsgruppe sichtete die bestehenden Klassifikationssysteme, identifizierte Schwächen der Wiener Klassifikation (unter anderem die Unfähigkeit, perianale Erkrankung und Beteiligung des oberen Gastrointestinaltrakts als Modifikatoren statt ausschließlich als Kategorien zu erfassen) und formulierte eine überarbeitete Struktur. Kohortengröße und Ergebnisdaten im traditionellen Sinn fehlen, da das Instrument deskriptiv und nicht prädiktiv ist.

Interpretation in der Praxis

Da die Montreal-Klassifikation eine Klassifikation und kein Risikoscore ist, gibt es keine Punktebereiche zu interpretieren. Ihr Wert liegt darin, dass eine einzige Codezeichenfolge den Phänotyp der Erkrankung so zusammenfasst, dass klinische Entscheidungen geleitet werden und eine longitudinale Verlaufsbeobachtung möglich wird.

Das Krankheitsverhalten ist nicht statisch. Eine Patientin oder ein Patient, die bzw. der bei Diagnose als B1 klassifiziert wird, kann im Verlauf eine stenosierende oder penetrierende Erkrankung entwickeln, und eine Reklassifikation bei der Nachsorge ist zu erwarten und notwendig [3, 4].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Da die Montreal-Klassifikation eine konsensusbasierte Klassifikation und kein Vorhersagemodell ist, fehlen traditionelle Maße wie die c-Statistik oder die Kalibrierung. Die relevante Frage ist stattdessen die Reproduzierbarkeit: Führen verschiedene Beurteilende bei derselben Patientin oder demselben Patienten zur selben Klassifikation?

Die bislang systematischste Validierung wurde in einer niederländischen multizentrischen Studie durchgeführt, in der 20 anonymisierte Krankenakten von 30 Beobachtern mit unterschiedlichen Berufsgruppen und Erfahrungsstufen beurteilt wurden (CED-Gastroenterologen, Gastroenterologen in Weiterbildung und CED-Pflegekräfte) [5]. Die Interobserver-Übereinstimmung wurde mit Fleiss-Kappa gemessen:

Der Anteil richtiger Antworten (definiert als Übereinstimmung mit einer Expertenbeurteilung) überstieg für alle Montreal-Variablen 80 %, mit Ausnahme des Schweregrads bei Colitis ulcerosa, wo er zwischen 48 % und 74 % lag [5]. Der Schweregrad bei UC war damit die einzige Variable mit unbefriedigender Reproduzierbarkeit, was sich teilweise dadurch erklären lässt, dass die S-Kategorie auf der klinischen Aktivität zu einem bestimmten Zeitpunkt beruht und nicht auf stabilen Phänotypmerkmalen.

Eine polnische Studie mit 125 CED-Patienten ergab, dass die Montreal-Klassifikation gut mit etablierten Aktivitätsindizes korrelierte (CAI für UC, CDAI für CD) und dass sich bestimmte Serotyp-Phänotyp-Assoziationen reproduzieren ließen, beispielsweise eine ASCA-Positivität bei Patienten mit ilealer Lokalisation und frühem Krankheitsbeginn [6].

Einschränkungen

Der Schweregrad bei UC (S) ist instabil. Anders als Lokalisation und Verhalten, die relativ stabile Phänotypmerkmale sind, ist die S-Kategorie eine Momentaufnahme, die sich mit der Krankheitsaktivität verändert. Dies erklärt die schlechte Interobserver-Übereinstimmung und macht die S-Kategorie als longitudinalen Phänotypmarker weniger brauchbar [5].

Das Verhalten verändert sich im Zeitverlauf. In einer populationsbasierten ungarischen Kohorte mit 506 Patienten mit Morbus Crohn hatten 56 % bei Diagnose B1, doch die Wahrscheinlichkeit, ein komplizierendes Verhalten (B2/B3) zu entwickeln, betrug 55 % nach 5 Jahren und 62 % nach 10 Jahren [3]. In der Schweizer CED-Kohorte lag die 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit, bei B1 zu verbleiben, nur bei 0,61 [4]. Eine bei Diagnose vorgenommene Klassifikation wird somit mit großer Wahrscheinlichkeit überarbeitet werden müssen.

L4 und p schließen sich nicht gegenseitig aus. Ein häufiger Fehler ist es, L4 als Lokalisation statt als Modifikator zu behandeln. Eine Patientin oder ein Patient mit Beteiligung sowohl des terminalen Ileums als auch des Magens ist als L1+L4 zu klassifizieren, nicht als L4. Ebenso ist die perianale Erkrankung ein Modifikator des Verhaltenscodes und kein eigenes Verhalten.

Keine prädiktive Funktion. Die Montreal-Klassifikation beschreibt den Phänotyp, liefert für sich genommen aber keine quantitative Risikoabschätzung für Operation, Karzinom oder Therapieansprechen. Für die Risikostratifizierung sind ergänzende Instrumente nötig.

Pädiatrische Population. Für Kinder wurde die Paris-Klassifikation (2011) als Anpassung der Montreal-Klassifikation entwickelt, mit Ergänzungen für Wachstumsstörungen und einer feineren Altersgliederung. Die Montreal-Klassifikation kann für Erwachsene und Jugendliche verwendet werden, für Kinder unter 16 Jahren bei Diagnose ist jedoch die Paris-Klassifikation vorzuziehen [7].

Die Behandlung beeinflusst die Entwicklung des Phänotyps. Daten der Schweizer Kohorte zeigen, dass eine Immunsuppression (HR 0,38) und eine Anti-TNF-Therapie über mehr als 1 Jahr (HR 0,30) die Wahrscheinlichkeit einer Progression von B1 zu einer penetrierenden Erkrankung mit perianaler Beteiligung (pB3) verringerten [4]. Die Klassifikation spiegelt somit nicht nur den natürlichen Verlauf der Erkrankung wider, sondern auch die Wirkung der erfolgten Behandlung.

Quellen

1. Silverberg MS et al. Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005. PMID: 16151544
2. Satsangi J et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut 2006. PMID: 16698746
3. Lovasz BD et al. Evolution of disease phenotype in adult and pediatric onset Crohn's disease in a population-based cohort. World J Gastroenterol 2013. PMID: 23599648
4. Cernoch PS et al. Lower Risk of B1-to-pB3-Stage Migration in Crohn's Disease Upon Immunosuppressive and Anti-TNF Treatment in the Swiss IBD Cohort Study. Dig Dis Sci 2020. PMID: 31797187
5. Spekhorst LM et al. Performance of the Montreal classification for inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2014. PMID: 25386087
6. Mokrowiecka A et al. The application of Montreal classification in different clinical and serological IBD subtypes. Hepatogastroenterology 2010. PMID: 21033230
7. Vermeire S et al. Classification of inflammatory bowel disease: the old and the new. Curr Opin Gastroenterol 2012. PMID: 22647554