Neck Disability Index (NDI)

Klinischer Hintergrund

Nackenschmerzen gehören zu den häufigsten muskuloskelettalen Beschwerden in der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung, und die funktionelle Beeinträchtigung variiert stark zwischen Patientinnen und Patienten mit ähnlicher Schmerzintensität. Ein strukturiertes Maß der Aktivitätseinschränkung ist erforderlich, um zu quantifizieren, wie stark die Nackenschmerzen den Alltag beeinträchtigen, um Behandlungsergebnisse im Zeitverlauf zu vergleichen und um das Funktionsniveau zwischen Behandelnden zu kommunizieren. Der Neck Disability Index (NDI) erfüllt diese Funktion als patientenberichtetes Instrument und ist das am weitesten verbreitete und am besten validierte Maß für nackenbezogene Funktionseinschränkung [1, 2].

Berechnung des Neck Disability Index

Der NDI besteht aus zehn Items, die jeweils auf einer sechsstufigen Skala von 0 (keine Einschränkung) bis 5 (vollständige Einschränkung) bewertet werden. Die Items umfassen Schmerzintensität, Körperpflege (Waschen, Ankleiden), Heben, Lesen, Kopfschmerzen, Konzentration, Arbeit, Autofahren, Schlaf und Freizeitaktivitäten. Die Summe der zehn Punktwerte ergibt einen Rohwert zwischen 0 und 50, der als prozentuale Funktionseinschränkung ausgedrückt wird:

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Das Instrument wurde aus dem Oswestry Low Back Pain Disability Index abgeleitet und 1991 von Vernon und Mior an Nackenschmerzen angepasst [1]. Die Ableitungskohorte bestand aus Patientinnen und Patienten mit Whiplash-Verletzungen in einer kanadischen chiropraktischen ambulanten Klinik. Die Test-Retest-Reliabilität wurde an 17 konsekutiven Whiplash-Patientinnen und -Patienten mit einem Pearson-r von 0,89 berechnet, die interne Konsistenz (Cronbachs Alpha) an 52 Patientinnen und Patienten mit 0,80, wobei alle einzelnen Items über 0,75 lagen. Die konkurrente Validität zeigte Korrelationen von 0,60 mit einer visuellen Analogskala für die selbst wahrgenommene Besserung und von 0,69 bis 0,70 mit dem McGill Pain Questionnaire [1].

Interpretation in der Praxis

Der NDI ergibt eine prozentuale Funktionseinschränkung, die in fünf Bereiche eingeteilt ist. Jeder Bereich hat über die rein deskriptive Aussage hinaus eine klinische Konsequenz:

Für die Verlaufskontrolle des Behandlungsansprechens ist nicht der Absolutwert entscheidend, sondern die Veränderung im Zeitverlauf. Eine Veränderung um 3,5 Punkte auf der 50-Punkte-Skala wurde in einer Kohorte mit chronischen unspezifischen Nackenschmerzen als die minimale für die Patientin oder den Patienten wichtige Veränderung (MIC) identifiziert [3]. Eine unabhängige Analyse aus dem Jahr 2024 an Patientinnen und Patienten mit mechanischen Nackenschmerzen kam zum selben Schwellenwert von 3,5 Punkten, bei einem berechneten Messfehler von 2,16 Punkten [4]. Um sicher zu sein, dass eine beobachtete Veränderung real ist und kein Messfehler, sollte sie jedoch die minimale detektierbare Veränderung (MDC) übersteigen, die in derselben chronischen Kohorte mit 8,4 Punkten gemessen wurde [3]. In einer chirurgischen Kohorte wurde die MCID auf 10,5 Punkte festgelegt, was darauf hindeutet, dass der Schwellenwert für eine klinisch relevante Veränderung je nach Population und Behandlungskontext variiert [5].

Validierung und Testgüte

Seit der Veröffentlichung 1991 wurde der NDI in etwa 300 Publikationen validiert und in 22 Sprachen übersetzt [2]. Mehrere unabhängige Validierungsstudien bestätigen gute psychometrische Eigenschaften.

In einer urdusprachigen Validierung an 76 Patientinnen und Patienten mit chronischen mechanischen Nackenschmerzen und 30 gesunden Kontrollpersonen wurde der ICC für den Gesamtscore mit 0,99 und Cronbachs Alpha mit 0,90 gemessen [6]. Für den Gesamtscore wurden keine Boden- oder Deckeneffekte beobachtet. Die diskriminante Validität wurde durch einen signifikanten Unterschied zwischen Patientinnen und Patienten und gesunden Kontrollpersonen bestätigt, und die konvergente Validität zeigte eine starke Korrelation mit der VAS für Funktionseinschränkung (r = 0,83) und eine mäßige mit der VAS für Schmerz (r = 0,62) [6]. Die Faktorenanalyse ergab jedoch eine Zwei-Faktoren-Lösung, die 66,7 Prozent der Varianz erklärte, was die vorausgesetzte eindimensionale Struktur infrage stellt [6].

In der niederländischen Studie von Jorritsma et al. an 76 Patientinnen und Patienten mit chronischen unspezifischen Nackenschmerzen in der tertiären Rehabilitation wurde der ICC für stabile Patientinnen und Patienten mit 0,86 gemessen [3]. Die Fähigkeit, verbesserte von unveränderten Patientinnen und Patienten zu unterscheiden, ausgedrückt als AUC unter der ROC-Kurve, betrug 0,75 (95 Prozent KI 0,64 bis 0,87), was als zufriedenstellend, aber nicht ausgezeichnet gilt [3]. Die Korrelation zwischen NDI-Veränderung und Global Perceived Effect betrug 0,49 [3].

In einer retrospektiven chirurgischen Kohorte von 141 Patientinnen und Patienten, die sich einer primären zervikalen Wirbelsäulenoperation (Fusion, Diskektomie oder Laminektomie) unterzogen, wurden die MCID (Veränderung um 10,5 Punkte) und der PASS (Patient Acceptable Symptom State; absoluter postoperativer NDI von höchstens 21 Prozent) als Maße der von den Patientinnen und Patienten wahrgenommenen Verbesserung verglichen [5]. Der PASS hatte eine höhere Sensitivität bei Patientinnen und Patienten mit geringer präoperativer Funktionseinschränkung (NDI unter 30 Prozent), während die MCID bei Patientinnen und Patienten mit schwerer präoperativer Funktionseinschränkung (NDI 50 Prozent oder höher) überlegen war [5]. Bei Patientinnen und Patienten mit mäßiger präoperativer Funktionseinschränkung waren beide Maße gleichwertig [5].

Eine schwedische Validierung wurde von Ackelman und Lindgren am Karolinska Institutet in Stockholm an 59 Patientinnen und Patienten durchgeführt, davon 20 mit akuter Distorsion der Halswirbelsäule, 19 mit chronischen Nackenschmerzen und 20 mit anderen muskuloskelettalen Schmerzen ohne Nackenbeschwerden [7]. Test-Retest-Reliabilität, Sensitivität und Validität wurden als akzeptabel beurteilt. Die Autoren modifizierten das Instrument, indem sie in neun von zehn Items verdeutlichten, dass sich die Fragen speziell auf Nackenschmerzen beziehen, was die Spezifität für die durch Nackenschmerzen verursachte Funktionseinschränkung erhöhte [7].

Einschränkungen

Der NDI wurde für unspezifische Nackenschmerzen und Whiplash-assoziierte Beschwerden entwickelt und ist für spezifische zervikale Pathologien wie Radikulopathie, Myelopathie oder die postoperative Verlaufskontrolle in erster Linie nicht validiert, auch wenn er in solchen Zusammenhängen verwendet wird. Die chirurgische Kohorte zeigte, dass die Interpretation einer Veränderung von der präoperativen Ausgangslage abhängt: Eine Patientin oder ein Patient mit schwerer Funktionseinschränkung kann eine Veränderung um 10,5 Punkte als bedeutsam erleben, während dieselbe Veränderung bei leichter Funktionseinschränkung unverhältnismäßig sein kann [5].

Fehlende Items sind ein wiederkehrendes Problem, insbesondere bei Autofahren und Lesen, da nicht alle Patientinnen und Patienten Auto fahren oder in dem vom Instrument gemeinten Sinn lesen [6]. Die gängigste Strategie besteht darin, bis zu zwei fehlende Items durch den Mittelwert der beantworteten Items zu ersetzen und Fragebögen mit mehr als zwei fehlenden Items auszuschließen; dies kann jedoch zu Verzerrungen führen, wenn das Fehlen nicht zufällig ist.

Die Faktorstruktur ist umstritten. Mehrere Validierungsstudien, darunter die urdusprachige, haben eine Zwei-Faktoren-Lösung statt der vom Instrument vorausgesetzten eindimensionalen Struktur identifiziert [6]. Dies bedeutet, dass der Gesamtscore zwei teilweise voneinander unabhängige Dimensionen der Funktionseinschränkung zusammenfassen kann, was die Interpretierbarkeit bei Extremprofilen beeinträchtigen kann, in denen eine Dimension dominiert.

Die Schwellenwerte für eine klinisch relevante Veränderung variieren je nach Population, Behandlungsart und Berechnungsmethode zwischen 3,5 und 10,5 Punkten [3, 4, 5]. Die Anwendung eines einzigen MCID-Werts unabhängig vom Kontext birgt das Risiko, die von den Betroffenen wahrgenommene Verbesserung sowohl zu über- als auch zu unterschätzen.

Quellen

1. Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther. 1991;14(7):409-15. PMID: 1834753
2. Vernon H. The Neck Disability Index: state-of-the-art, 1991-2008. J Manipulative Physiol Ther. 2008;31(7):491-502. PMID: 18803999
3. Jorritsma W, Dijkstra PU, de Vries GE, Geertzen JHB, Reneman MF. Detecting relevant changes and responsiveness of Neck Pain and Disability Scale and Neck Disability Index. Eur Spine J. 2012;21(12):2550-7. PMID: 22752592
4. Young BA, Boland DM, Koppenhaver SL, Puentedura EJ, Cleland JA. Patient-Determined Important Change for the Neck Disability Index With Application of Credibility Analysis: An Exploratory Study. J Manipulative Physiol Ther. 2024;47(1-4):77-84. PMID: 39412451
5. Shahi P, Maayan O, Subramanian T, et al. Preoperative Disability Influences Effectiveness of Minimal Clinically Important Difference and Patient Acceptable Symptom State in Predicting Patient Improvement Following Cervical Spine Surgery. Global Spine J. 2025;15(2):884-890. PMID: 37984881
6. Farooq MN, Mohseni-Bandpei MA, Gilani SA, Hafeez A. Urdu version of the neck disability index: a reliability and validity study. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):149. PMID: 28388888
7. Ackelman BH, Lindgren U. Validity and reliability of a modified version of the neck disability index. J Rehabil Med. 2002;34(6):284-7. PMID: 12440803