Neuropathic Pain Scale (NPS)

Klinischer Hintergrund

Neuropathischer Schmerz ist klinisch heterogen: Derselbe Patient kann gleichzeitig brennende Dysästhesien, einschießende lanzinierende Schmerzen und tiefen dumpfen Schmerz haben, und unterschiedliche Schmerzqualitäten spiegeln teilweise unterschiedliche neurobiologische Mechanismen wider. Eine globale Schmerzskala von 0 bis 10, als visuelle Analogskala (VAS) oder NRS, erfasst nur die Gesamtintensität und verdeckt diese Vielfalt. Das ist sowohl bei der Wahl der Behandlung als auch bei der Verlaufskontrolle des Ansprechens ein Problem, da ein Medikament eine Schmerzkomponente unterdrücken, andere aber unbeeinflusst lassen kann.

Die Neuropathic Pain Scale (NPS) wurde entwickelt, um diese Lücke zu füllen. Das Instrument ist kein diagnostischer Test und darf nicht verwendet werden, um zu entscheiden, ob ein Schmerz neuropathisch ist. Es setzt voraus, dass der neuropathische Mechanismus klinisch bereits gesichert ist, und dient dann dazu, die sensorischen Qualitäten zu quantifizieren und zu differenzieren sowie Veränderungen im Verlauf zu verfolgen [1].

Berechnung der Neuropathic Pain Scale

Die NPS besteht aus zehn Selbstbeurteilungsitems, die jeweils auf einer Skala von 0 bis 10 bewertet werden, wobei 0 die Abwesenheit und 10 die maximale Intensität der jeweiligen Schmerzqualität bedeutet:

$$\text{NPS} = \sum_{i=1}^{10} x_i$$

wobei $x_i$ dem Punktwert des jeweiligen Items entspricht: schärfster Schmerz in den letzten 24 Stunden, brennender Schmerz, dumpfer Schmerz, kalter Schmerz, empfindliche Haut (bei leichter Berührung/Kleidung), juckender Schmerz, Gesamtschmerzintensität, Unangenehmheit insgesamt des Schmerzes, tiefer Schmerz und oberflächlicher Schmerz. Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 100.

Das Instrument wurde von Galer und Jensen an der University of Washington School of Medicine entwickelt und 1997 veröffentlicht [1]. Ziel der Entwicklungsarbeit war ein Maß speziell für neuropathische Schmerzsyndrome, im Gegensatz zu den bestehenden generischen Schmerzskalen. Die Autoren berichteten über Belege für diskriminante und prädiktive Validität einzelner Items sowie darüber, dass die Items sensitiv auf Behandlungen mit bekannter Wirkung auf neuropathischen Schmerz reagierten. Der Originalartikel präsentierte jedoch nur eine vorläufige Validierung, und detaillierte Angaben zu Größe und Zusammensetzung der Kohorte sind im frei zugänglichen Volltext nicht verfügbar.

Interpretation in der Praxis

Die NPS ist nicht dafür konstruiert, einen diagnostischen Schwellenwert zu liefern. Die Gesamtpunktzahl dient vielmehr als übergreifender Indikator für Breite und Intensität des Schmerzes, während das Profil der einzelnen Items klinisch am nützlichsten ist. Das Punkteprofil kann die Behandlungswahl leiten: Hohe Werte bei „empfindliche Haut“ und „oberflächlicher Schmerz“ sprechen für eine Allodynie und können eine topische Behandlung motivieren (z. B. Lidocainpflaster), während hohe Werte bei „dumpf“ und „tiefer Schmerz“ auf andere pharmakologische Strategien hinweisen können [3].

Bei der Verlaufskontrolle wird das Profil bei der Wiedervorstellung mit der Baseline verglichen. Ein Rückgang einzelner Items zeigt ein Ansprechen für die jeweilige Schmerzqualität an, was auch dann klinisch relevant sein kann, wenn sich die Gesamtpunktzahl nur mäßig verändert. In einer randomisierten Studie zu Lidocainpflastern bei postherpetischer Neuralgie, in der die Patienten bei Baseline mindestens 4/10 bei mindestens 6 von 10 NPS-Items aufwiesen, zeigten sich nach drei Wochen signifikante Verbesserungen in sämtlichen Schmerzqualitäten, gemessen sowohl mit der NPS-10 (Summe aller Items) als auch mit Subskalen wie der NPS-8 (ohne Gesamtschmerzintensität und Unangenehmheit insgesamt) und der NPS-4 (scharfer, brennender, dumpfer und tiefer Schmerz) [3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die externe Validierung der NPS ist begrenzt. Eine systematische Übersichtsarbeit zu Schmerzmessinstrumenten bei neurologischen Erkrankungen, die unter 11 geprüften Instrumenten eine einzige Neuropathic Pain Scale identifizierte, kam zu dem Schluss, dass keines der Instrumente ausreichend entwickelt oder evaluiert war, um für den routinemäßigen klinischen Einsatz oder die Forschung empfohlen zu werden, und dass insbesondere Reliabilität und Fähigkeit zur Erfassung von Veränderungen schlecht belegt waren [4].

Die ausführlichste externe psychometrische Evaluation erfolgte in einer prospektiven Kohorte von 263 Patienten mit Gonarthrose, die einen Knie-Totalendoprothese erhielten (mittleres Alter 65,9 Jahre, 62,7 Prozent Frauen) [2]. Die interne Konsistenz war mit einem Cronbach-Alpha von 0,88 gut. Eine explorative Faktorenanalyse identifizierte zwei Dimensionen: einen Faktor „belastend“ („bothersome“; scharf, dumpf, tief, Gesamtschmerzintensität, Unangenehmheit insgesamt; Alpha 0,87) und einen „dysästhetischen“ Faktor (kalt, empfindliche Haut, juckend, oberflächlich; Alpha 0,77). Die Responsivität nach Knie-Totalendoprothese war hoch, mit einem Standardized Response Mean (SRM) von 1,77 für die Gesamtpunktzahl, 2,03 für die Subskala „belastend“ und 0,70 für die dysästhetische Subskala. Die Gesamtpunktzahl korrelierte mäßig mit WOMAC Pain (r = 0,65) und stark mit WOMAC Function (r = 0,72).

Eine in dieser Kohorte zutage getretene Schwäche war, dass die fünf Items der Dimension „belastend“ 74 Prozent der Gesamtpunktzahl ausmachten, verglichen mit 50 Prozent, wenn alle Items gleich gewichtet wären. Das bedeutet, dass die Gesamtpunktzahl in hohem Maß von allgemeinen Schmerzintensitätsmaßen statt von spezifischen neuropathischen Qualitäten bestimmt wird, was die Fähigkeit des Instruments verringern kann, in Populationen, in denen beide Mechanismen vertreten sind, zwischen nozizeptivem und neuropathischem Schmerz zu unterscheiden [2].

Eine Übersichtsarbeit zu Schmerzskalen bei lumbalem Rückenschmerz identifizierte die NPS, zusammen mit dem SF-MPQ-2, als zuverlässiges Instrument für den neuropathischen Kreuzschmerz, vermerkte aber, dass das Instrument primär in Populationen mit gesichertem neuropathischem Schmerz und nicht in gemischten nozizeptiv/neuropathischen Kohorten validiert ist [5].

Einschränkungen

Die NPS ist für Patienten mit bereits gesichertem neuropathischem Schmerz konzipiert. Sie darf nicht als Screeninginstrument zur Unterscheidung von neuropathischem und nozizeptivem Schmerz verwendet werden. Dafür gibt es spezielle Instrumente wie DN4, LANSS und painDETECT, die selbstberichtete Symptome mit klinischen Zeichen kombinieren und gegen die klinische Expertendiagnose validiert wurden [6].

Das Instrument ist nicht validiert für Kinder, für Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung oder für Patienten, die sich nicht auf einer numerischen Skala selbst einschätzen können. Die Validierung in der Arthrosekohorte zeigte, dass die Gesamtpunktzahl stark von allgemeinen Intensitätsmaßen beeinflusst wird und die neuropathische Komponente überschätzen kann, wenn der Schmerz gemischte Mechanismen hat [2]. Bei rein neuropathischen Zuständen wie der postherpetischen Neuralgie und der diabetischen Neuropathie ist der profilbasierte Ansatz des Instruments zutreffender, doch die externe Validierung in diesen spezifischen Populationen ist weiterhin dünn und beruht weitgehend auf der ursprünglichen vorläufigen Validierung [1].

Eine Weiterentwicklung, die Pain Quality Assessment Scale (PQAS), erweiterte die NPS auf 20 Items, um zusätzliche Schmerzqualitäten abzudecken, die sowohl bei neuropathischem als auch bei nicht neuropathischem Schmerz vorkommen [7]. Wer ein breiteres Spektrum an Schmerzbeschreibungen benötigt, kann stattdessen dieses Instrument in Betracht ziehen, insbesondere bei gemischten Schmerzzuständen.

Quellen

1. Galer BS, Jensen MP. Development and preliminary validation of a pain measure specific to neuropathic pain: the Neuropathic Pain Scale. Neurology 1997. PMID: 9040716
2. Lape EC, Selzer F, Davis AM et al. Psychometric properties of the Neuropathic Pain Scale (NPS) in a knee osteoarthritis population. Osteoarthritis and Cartilage Open 2020. PMID: 36474559
3. Galer BS, Jensen MP, Ma T et al. The lidocaine patch 5% effectively treats all neuropathic pain qualities: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled, 3-week efficacy study with use of the neuropathic pain scale. Clinical Journal of Pain 2002. PMID: 12218500
4. Tyson SF, Brown P. How to measure pain in neurological conditions? A systematic review of psychometric properties and clinical utility of measurement tools. Clinical Rehabilitation 2014. PMID: 24323042
5. Garg A, Pathak H, Churyukanov MV et al. Low back pain: critical assessment of various scales. European Spine Journal 2020. PMID: 31916001
6. Mulvey MR, Boland EG, Bouhassira D et al. Neuropathic pain in cancer: systematic review, performance of screening tools and analysis of symptom profiles. British Journal of Anaesthesia 2017. PMID: 29121284
7. Jensen MP, Gammaitoni AR, Olaleye DO et al. The pain quality assessment scale: assessment of pain quality in carpal tunnel syndrome. Journal of Pain 2006. PMID: 17074624