NIH Stroke Scale (NIHSS)

Klinische Grundlagen

Die NIH Stroke Scale (NIHSS) erfüllt in der akuten Schlaganfallversorgung zwei Funktionen: Sie quantifiziert das neurologische Defizit bei Aufnahme, sodass der Schweregrad zwischen Behandelnden und Einrichtungen eindeutig kommuniziert werden kann, und sie ist eine der zentralen Entscheidungsgrundlagen für die Reperfusionstherapie. Ohne eine standardisierte Skala hängt die Beurteilung des Schlaganfallschweregrads von der Erfahrung und der Terminologie der einzelnen Ärztin bzw. des einzelnen Arztes ab, was sowohl die Triage bei Verlegungen zwischen Kliniken als auch die Interpretation von Veränderungen im Verlauf erschwert. Die NIHSS ist zudem der primäre Schweregrad-Endpunkt in nahezu allen großen klinischen Schlaganfallstudien, weshalb die Evidenz für Reperfusion und Prognose gerade an diese Skala gekoppelt ist.

Berechnung der NIH Stroke Scale

Die NIHSS ist die Summe von 15 Untersuchungspunkten, die in fester Reihenfolge beurteilt werden: Bewusstseinslage (drei Teilpunkte), Blickrichtung, Gesichtsfeld, Fazialisparese, Motorik der vier Extremitäten, Extremitätenataxie, Sensibilität, Sprache, Dysarthrie sowie Extinktion/Neglect. Der Punktebereich liegt zwischen 0 und 42, wobei 0 keinen nachweisbaren neurologischen Ausfall bedeutet.

Die Skala wurde von Brott et al. an der University of Cincinnati entwickelt und 1989 veröffentlicht [1]. Die Entwicklungsstudie umfasste zwei Schritte: Zunächst wurde die Interrater-Reliabilität bei 24 Schlaganfallpatienten durch vier Beurteilende mit unterschiedlichem Kompetenzniveau bestimmt (Neurologe, neurologische Assistenzärztin bzw. neurologischer Assistenzarzt, neurologische Pflegekraft und Pflegekraft der Notaufnahme). Anschließend wurde die Skala prospektiv bei 65 Patienten mit akutem Schlaganfall gegen das Infarktvolumen in der Computertomografie nach einer Woche und gegen das klinische Outcome nach drei Monaten validiert. Die Korrelation zwischen der Skala und dem Infarktvolumen betrug r = 0,68, diejenige zwischen der Skala und dem Outcome r = 0,79 [1]. Die Interrater-Reliabilität war hoch mit einem mittleren Kappa von 0,69, und die Test-Retest-Reliabilität lag bei einem mittleren Kappa von 0,66 bis 0,77. Die Beurteilenden einigten sich bei den reliabelsten Einzelitems (Pupillenreaktion) nicht nennenswert besser, während die weniger reliablen Items wie die Motorik der Arme und Beine eine höhere Validität zeigten [1].

Interpretation in der Praxis

Die NIHSS ist keine diagnostische Skala, sondern eine Schweregradskala. Der Punktwert steuert in der Praxis zwei Entscheidungen: ob die Patientin bzw. der Patient für eine intravenöse Thrombolyse in Frage kommt und ob eine Weiterleitung zur Abklärung einer Thrombektomie erfolgen soll. Auch bei sehr niedriger Punktzahl kann eine Stenose bzw. ein Gefäßverschluss vorliegen, der eine endovaskuläre Behandlung erfordert, und bei hoher Punktzahl kann ein Blutungsrisiko bestehen, das die Thrombolyse ungünstig macht.

Der Punktwert sollte seriell erhoben werden. Eine Verbesserung oder Verschlechterung zwischen der ersten und der zweiten Messung gibt Aufschluss über die Dynamik der Läsion und über die Wirkung der eingeleiteten Behandlung.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die ursprüngliche Entwicklungsstudie zeigte eine akzeptable Validität mit Korrelationen von r = 0,68 gegenüber dem Infarktvolumen und r = 0,79 gegenüber dem Outcome nach drei Monaten [1]. Diese Werte stammen aus einer kleinen Kohorte und spiegeln eine Population von Patienten mit akutem Schlaganfall an einem nordamerikanischen akademischen Zentrum Ende der 1980er Jahre wider.

Lyden et al. validierten 2009 den Zertifizierungsprozess für die NIHSS in einer großen Studie mit 8.214 Beurteilenden aus unterschiedlichen Einrichtungen: einzelne Anwender, kleine Gruppen, große Gruppen und webbasierte Zertifizierung [2]. Der Intraklassen-Korrelationskoeffizient (ICC) für den Gesamtscore betrug 0,85 (95% KI 0,72 bis 0,90), was auf eine sehr gute Übereinstimmung hinweist. Das Kappa für einzelne Items reichte von 0,15 für die Extremitätenataxie bis 0,81 für die Bewusstseinslage, Fragen [2]. Von 15 Items zeigten 2 eine schlechte, 11 eine mäßige und 2 eine ausgezeichnete Übereinstimmung. Es gab keine klinisch bedeutsamen Unterschiede im ICC zwischen Neurologen, Notfallmedizinern und Pflegekräften, und die Ergebnisse waren ähnlich, unabhängig davon, ob die Zertifizierung individuell oder in der Gruppe erfolgte [2]. Dies bedeutet, dass die NIHSS auch dann zuverlässig funktioniert, wenn sie von Nicht-Neurologen angewendet wird, sofern eine Zertifizierung durchgeführt wurde.

Zur Vorhersage des Blutungsrisikos nach Thrombolyse zeigt eine große chinesische Registerstudie (CASE II, 13.108 Patienten mit intravenöser Thrombolyse), dass die NIHSS zu Studienbeginn ein unabhängiger Risikofaktor für ein parenchymatöses Hämatom nach Thrombolyse war (OR 1,060, 95% KI 1,049 bis 1,071, p < 0,001) [3]. Eine höhere NIHSS weist auf ein größeres Infarktvolumen, eine ausgeprägtere Endothelschädigung und damit auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit eines Reperfusionsschadens mit Blutung hin. In derselben Kohorte waren auch Alter, Vorhofflimmern, diastolischer Blutdruck und eine längere Behandlungszeit unabhängige Risikofaktoren für ein parenchymatöses Hämatom [3].

Einschränkungen

Hintere Zirkulation. Die NIHSS ist für Läsionen im vorderen Stromgebiet konzipiert und unterschätzt den Schweregrad bei Schlaganfällen der hinteren Zirkulation. Kernsymptome bei Basilarisverschluss wie Dysphagie, Gangataxie und eine Beeinträchtigung des Hustens werden von der Skala schlecht erfasst. Alemseged et al. entwickelten die POST-NIHSS, die für diese Symptome Punkte zur NIHSS bei Aufnahme addiert, und fanden, dass die AUC für die Vorhersage eines schlechten Outcomes in der Entwicklungskohorte von 0,73 auf 0,80 und in der Validierungskohorte von 0,73 auf 0,82 anstieg [4]. Eine Patientin bzw. ein Patient mit einer NIHSS unter 10 bei Schlaganfall der hinteren Zirkulation kann also eine deutlich schlechtere Prognose haben, als der Punktwert vermuten lässt.

Ataxie-Item. Die Extremitätenataxie hat die niedrigste Interrater-Reliabilität aller Items (Kappa 0,15) [2]. Das liegt zum einen an der Schwierigkeit, Ataxie von einer Parese bei stark herabgesetzter Motorik abzugrenzen, zum anderen daran, dass das Item bei Patienten mit ausgeprägter Parese nicht beurteilt werden kann. Die Ataxie ist nur zu bewerten, wenn die Patientin bzw. der Patient ausreichend Kraft hat, den Test auszuführen, und sie ist nicht zu graduieren, wenn die Parese die Bewegung verhindert.

Intubation und Sedierung. Mehrere Items, insbesondere Bewusstseinslage, Sprache und Dysarthrie, können bei intubierten oder tief sedierten Patienten nicht beurteilt werden. Die NIHSS lässt sich dann nicht vollständig berechnen, und Teilpunktwerte ergeben eine irreführend niedrige Summe. Bei diesen Patienten ist die Skala nur begrenzt brauchbar und sollte zur Schweregradbeurteilung durch Bildgebung ergänzt werden.

Zertifizierung. Die Zuverlässigkeit der NIHSS setzt voraus, dass die beurteilende Person eine Zertifizierung durchlaufen hat. In der Studie von Lyden betrug der ICC 0,85 für zertifizierte Beurteilende [2]. Von nicht qualifiziertem Personal, das die NIHSS ohne Schulung erhebt, kann nicht erwartet werden, dass es dieselbe Übereinstimmung erreicht, insbesondere nicht bei Items mit niedrigem Kappa.

Angemessene Anwendung bei niedriger Punktzahl. Ein häufiger Fehlschluss besteht darin, die Thrombolyse allein wegen einer niedrigen NIHSS auszuschließen. Patienten mit einer NIHSS unter 5 können funktionell behindernde Symptome haben und von einer Reperfusion profitieren. Die Entscheidung soll auf dem klinischen Bild und der funktionellen Beeinträchtigung beruhen, nicht auf dem Punktwert allein.

Quellen

1. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864-70. PMID: 2749846
2. Lyden P, Raman R, Liu L, et al. National Institutes of Health Stroke Scale certification is reliable across multiple venues. Stroke. 2009;40(7):2507-11. PMID: 19520998
3. Hao Y, Zhou H, Pan C, et al. Prediction factors and clinical significance of different types of hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis. European Journal of Medical Research. 2023;28:509. PMID: 37951926
4. Alemseged F, Rocco A, Arba F, et al. Posterior National Institutes of Health Stroke Scale Improves Prognostic Accuracy in Posterior Circulation Stroke. Stroke. 2022;53(4):1247-1255. PMID: 34905944