Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002)

Klinischer Hintergrund

Der NRS-2002 wurde für ein konkretes klinisches Problem entwickelt: Unter stationär aufgenommenen Patienten sollen diejenigen mit so geringem Ernährungsrisiko, dass kein gesonderter Ernährungsplan erforderlich ist, von denjenigen unterschieden werden, bei denen eine Ernährungstherapie das Outcome voraussichtlich beeinflusst. Ohne ein strukturiertes Instrument ist diese Entscheidung schwierig, da die Mangelernährung im Krankenhaus häufig ist, bei der klinischen Beurteilung aber oft unerkannt bleibt, und da der Bedarf des Patienten ebenso sehr vom Schweregrad der Erkrankung wie vom aktuellen Gewicht und der aktuellen Nahrungsaufnahme bestimmt wird.

Berechnung des Nutritional Risk Screening 2002

Der NRS-2002 kombiniert drei Komponenten zu einem Punktwert von 0 bis 7:

$$\text{NRS-2002} = \text{gestörter Ernährungszustand} + \text{Schweregrad der Grunderkrankung} + \text{Alter}$$

Dabei wird der gestörte Ernährungszustand in vier Stufen (0 bis 3) anhand von Gewichtsverlust, BMI und aktueller Nahrungsaufnahme beurteilt, der Schweregrad der Grunderkrankung in vier Stufen (0 bis 3) danach, wie stark die Erkrankung den Ernährungsbedarf erhöht, und für das Alter wird 1 Punkt vergeben, wenn der Patient 70 Jahre oder älter ist, andernfalls 0. Ein Gesamtpunktwert von 3 oder mehr zeigt ein Ernährungsrisiko an und soll einen formalen Ernährungsplan auslösen.

Dem Instrument geht ein initiales Screening mit vier Fragen voraus (niedriger BMI, kürzlicher Gewichtsverlust, verminderte Nahrungsaufnahme, schwere Erkrankung). Eine einzige positive Antwort löst das hier beschriebene vollständige Screening aus; ist keine Frage positiv, muss der vollständige NRS-2002 nicht durchgeführt werden.

Die Ableitungskohorte war keine Patientenkohorte im herkömmlichen Sinn, sondern eine systematische Auswertung von 128 publizierten randomisierten kontrollierten Studien zur Ernährungstherapie im Vergleich zur spontanen Nahrungsaufnahme [1]. In jeder Studie wurde die Patientengruppe hinsichtlich Ernährungszustand und Krankheitsschwere klassifiziert, und das Studienergebnis wurde als positiv (Effekt der Ernährungstherapie) oder nicht vorhanden erfasst. Von 75 Studien, in denen die Patienten als ernährungsgefährdet klassifiziert wurden, zeigten 43 einen positiven Effekt der Ernährungstherapie, verglichen mit 14 von 53 Studien, in denen die Patienten nicht gefährdet waren (P = 0,0006), entsprechend einer Likelihood Ratio von 1,7 (95-%-KI 1,2 bis 2,3) [1].

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert von 3 ist zentral und beruht auf der Ableitung: Bei dieser Grenze war der Zusammenhang zwischen Ernährungstherapie und klinischem Effekt in der ursprünglichen Analyse der RCTs statistisch gesichert [1]. Der Punktwert soll nicht als kontinuierliches Maß des Schweregrads interpretiert werden, sondern als binäre Entscheidungshilfe, bei der 3 der einzige Schwellenwert mit Evidenz in der Primärvalidierung ist.

Validierung und Testgüte

Der NRS-2002 wurde extern in mehreren Populationen und Krankheitsgruppen validiert.

In einer Schweizer Sekundäranalyse der EFFORT-Studie (2.028 internistische stationäre Patienten; Verteilung: 31 % mit 3 Punkten, 38 % mit 4 Punkten, 31 % mit mindestens 5 Punkten) stieg das Risiko für die 180-Tage-Mortalität um 37 % pro Punktschritt (adjustierte HR 1,37, 95-%-KI 1,22 bis 1,55) und die Krankenhausverweildauer um 0,6 Tage pro Punkt [2]. Dieselbe Studie zeigte, dass das Risiko beeinflussbar war: In der Subgruppe mit strukturierter Ernährungstherapie war der Zusammenhang zwischen NRS-2002 und 30-Tage-Mortalität abgeschwächt (adjustierte HR 1,12, 95-%-KI 0,83 bis 1,52) im Vergleich zur Kontrollgruppe (HR 1,33, 95-%-KI 1,02 bis 1,72) [2].

Ein systematischer Review mit Metaanalyse aus dem Jahr 2024, der 60 Validierungsstudien einschloss und vier Screening-Instrumente gegen den SGA als Referenzstandard poolte, berichtete für den NRS-2002 eine Sensitivität von 0,76 (95-%-KI 0,58 bis 0,87) und eine Spezifität von 0,86 (95-%-KI 0,76 bis 0,93) [3]. In derselben Metaanalyse hatte der MUST bei ähnlicher Spezifität eine etwas höhere Sensitivität (0,84, 95-%-KI 0,73 bis 0,91) und wurde als das treffsicherste Instrument für stationäre Erwachsene bezeichnet [3].

Eine Metaanalyse speziell für Patienten mit abdominalchirurgischem Eingriff (11 Studien, 3.527 Patienten) zeigte, dass ein positiver NRS-2002-Befund mit einer gut dreifachen Zunahme postoperativer Komplikationen (gepoolte OR 3,13, 95-%-KI 2,51 bis 3,90), einer 2,9-fachen Zunahme infektiöser Komplikationen (OR 2,88, 95-%-KI 1,7 bis 4,9) und einer 3,6-fachen Zunahme der Mortalität (OR 3,61, 95-%-KI 1,38 bis 9,47) verbunden war [4]. Der Krankenhausaufenthalt verlängerte sich in der Risikogruppe im Mittel um 5,6 Tage (95-%-KI 4,21 bis 6,95) [4].

In einer prospektiven Kohorte von 1.193 Patienten mit herzchirurgischem Bypass-Eingriff sagte der NRS-2002 in der univariaten Analyse postoperative Komplikationen (OR 1,8, 95-%-KI 1,2 bis 2,9) und eine Intensivliegedauer von mehr als 2 Tagen (OR 2,3, 95-%-KI 1,5 bis 3,7) voraus [5]. In der multivariaten Analyse waren jedoch nur MUST und MNA unabhängige Prädiktoren, nicht der NRS-2002, was darauf hindeutet, dass die diskriminative Fähigkeit des Instruments in spezifischen chirurgischen Populationen geringer ist [5].

Einschränkungen

Der NRS-2002 ist für stationäre Krankenhauspatienten konzipiert und validiert und sollte nicht bei ambulanten Patienten oder in der hausärztlichen Versorgung eingesetzt werden. Das Instrument erfordert eine Beurteilung des Schweregrads der Grunderkrankung, die teilweise subjektiv ist, wobei die Grenze zwischen leicht und mäßig zwischen den Untersuchern variieren kann. Die Alterskomponente vergibt 1 Punkt an alle Patienten ab 70 Jahren unabhängig vom Ernährungszustand, was dazu führen kann, dass ältere Patienten mit normaler Nahrungsaufnahme und unverändertem Gewicht allein aufgrund des Alters als Risikopatienten eingestuft werden. In der Praxis wird dies teilweise dadurch ausgeglichen, dass Mangelernährung in höherem Alter häufiger ist.

Der NRS-2002 misst das Ernährungsrisiko, nicht die Mangelernährung. Auf ein positives Screening soll eine vollständige Ernährungsbeurteilung folgen; es darf nicht als Diagnostik interpretiert werden. In dem systematischen Review von 2024 hatte der NRS-2002 mit dem SGA als Referenz eine niedrigere Sensitivität als der MUST (0,76 gegenüber 0,84) [3], was bedeutet, dass ein Teil der Patienten mit tatsächlicher Mangelernährung übersehen werden kann, wenn der NRS-2002 als einziges Instrument eingesetzt wird.

Bei Patienten mit Aszites oder Ödemen können Gewicht und BMI irreführend sein, und die Komponente Gewichtsverlust wird unzuverlässig. Bei schwerer Akuterkrankung, wenn der Patient keine Angaben zu Nahrungsaufnahme und Gewichtsveränderungen in der Vorgeschichte machen kann, muss der Punktwert auf verfügbaren objektiven Daten und klinischer Beurteilung beruhen, was die Zuverlässigkeit verringert.

Quellen

1. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321-336. PMID: 12765673
2. Hersberger L, Bargetzi L, Bargetzi A et al. Nutritional risk screening (NRS 2002) is a strong and modifiable predictor risk score for short-term and long-term clinical outcomes: secondary analysis of a prospective randomised trial. Clin Nutr. 2020;39(9):2720-2729. PMID: 31882232
3. Cortés-Aguilar R, Malih N, Abbate M et al. Validity of nutrition screening tools for risk of malnutrition among hospitalized adult patients: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2024;43(5):1094-1116. PMID: 38582013
4. Sun Z, Kong XJ, Jing X et al. Nutritional Risk Screening 2002 as a Predictor of Postoperative Outcomes in Patients Undergoing Abdominal Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. PLoS One. 2015;10(7):e0132857. PMID: 26172830
5. Lomivorotov VV, Efremov SM, Boboshko VA et al. Prognostic value of nutritional screening tools for patients scheduled for cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013;16(5):612-618. PMID: 23360716