Nutritional Risk Index (NRI)

Klinische Grundlagen

Der Nutritional Risk Index (NRI) wurde entwickelt, um das Mangelernährungsrisiko vor chirurgischen Eingriffen zu quantifizieren und damit die Patienten zu identifizieren, die von einer präoperativen Ernährungsunterstützung profitieren könnten. Die klinische Entscheidung, der das Instrument dient, betrifft den Umfang der präoperativen Ernährungstherapie: Solche Maßnahmen bei Patienten durchzuführen, die sie nicht benötigen, birgt ein Risiko für infektiöse Komplikationen, während der Verzicht darauf bei schwer mangelernährten Patienten das Risiko nichtinfektiöser Komplikationen erhöht [1]. Ohne ein strukturiertes Instrument bleibt die Ernährungsbeurteilung subjektiv und uneinheitlich, insbesondere in den Grenzfällen zwischen leichter und mäßiger Mangelernährung.

Berechnung des Nutritional Risk Index

Der NRI wird nach folgender Formel berechnet:

$$\text{NRI} = 1{,}519 \times \text{Serumalbumin (g/L)} + 41{,}7 \times \frac{\text{aktuelles Gewicht}}{\text{übliches Gewicht (Ausgangsgewicht)}}$$

wobei der Quotient aus aktuellem Gewicht und üblichem Gewicht (Ausgangsgewicht) auf höchstens 1,0 begrenzt wird, falls das aktuelle Gewicht das übliche Gewicht übersteigt. Serumalbumin wird in g/L und das Gewicht in Kilogramm angegeben. Das übliche Gewicht (Ausgangsgewicht) bezeichnet das stabile Gewicht der Patientin oder des Patienten vor der aktuellen Erkrankungsphase, in der Regel geschätzt als das Gewicht sechs Monate vor Erkrankungsbeginn [2].

Die Ableitungskohorte bestand aus 395 mangelernährten Patienten der Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study, veröffentlicht 1991 [1]. Die Patienten, von denen 99 Prozent Männer waren, wurden einer Laparotomie oder einer nichtkardialen Thorakotomie unterzogen und randomisiert entweder einer perioperativen totalen parenteralen Ernährung (TPN) über 7 bis 15 Tage vor der Operation und 3 Tage danach oder keiner perioperativen TPN zugeteilt. Der NRI wurde verwendet, um die Patienten in Mangelernährungskategorien zu stratifizieren, und der Endpunkt war die Inzidenz schwerer Komplikationen innerhalb von 90 Tagen nach der Operation. Das Hauptergebnis der Studie war, dass die TPN bei schwer mangelernährten Patienten (NRI <83,5) nichtinfektiöse Komplikationen verringerte, bei Patienten mit leichter oder grenzwertiger Mangelernährung jedoch infektiöse Komplikationen erhöhte [1].

Interpretation in der Praxis

Die Ableitungsstudie zeigte, dass schwer mangelernährte Patienten, die TPN erhielten, weniger nichtinfektiöse Komplikationen hatten (5 Prozent gegenüber 43 Prozent, p = 0,03), während leicht mangelernährte Patienten, die TPN erhielten, mehr infektiöse Komplikationen hatten (14,1 Prozent gegenüber 6,4 Prozent, p = 0,01) [1]. Die klinische Botschaft lautet, dass der NRI kein unkritisches Indikationsinstrument für TPN bei niedrigen Werten ist, sondern ein Hilfsmittel, um Ernährungsunterstützung bei Patienten zu vermeiden, bei denen sie schaden kann.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In einer prospektiven Beobachtungsstudie aus Nepal mit 134 Patienten, die sich einer größeren gastrointestinalen Operation unterzogen, identifizierte der NRI 72 Prozent der Patienten als mangelernährt, verglichen mit 28 Prozent anhand des BMI [2]. Ein NRI <83,5 war signifikant mit Wundinfektionen assoziiert (30,7 Prozent, p = 0,003), und der NRI war zudem mit steigendem Alter (r = −0,31, p < 0,05) und maligner Erkrankung (p = 0,004) assoziiert. Die Diskriminationsfähigkeit war jedoch begrenzt, mit einer AUC von 0,463 für den NRI und 0,515 für den BMI [2].

In einer chinesischen Studie mit 192 Patienten mit Ösophaguskarzinom, die sich einer minimalinvasiven Ösophagektomie unterzogen, wurden NRI, Prognostic Nutritional Index (PNI), Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) und Controlling Nutritional Status (CONUT) mit den ESPEN-Kriterien von 2015 als Referenz verglichen [3]. Ein NRI <97,5 war mit einer erhöhten Inzidenz infektiöser Komplikationen und einer verlängerten Aufenthaltsdauer assoziiert (p < 0,05 für beide), doch ein GNRI <92 schnitt von allen vier Indizes am besten ab, mit einer AUC von 0,754 (95-Prozent-KI 0,672-0,836), einer Sensitivität von 72 Prozent und einer Spezifität von 79 Prozent. Eine externe Validierung mit 155 Patienten mit Ösophaguskarzinom bestätigte, dass der GNRI dem NRI bei der Vorhersage der perioperativen Morbidität überlegen war [3].

In einer indonesischen Querschnittsstudie mit 122 chirurgischen Patienten hatte der NRI eine Sensitivität von 93,5 Prozent, aber eine Spezifität von nur 50 Prozent gegenüber dem Subjective Global Assessment als Referenz, was bedeutet, dass der NRI dazu neigt, Mangelernährung überzubewerten [4].

Einschränkungen

Serumalbumin ist ein negatives Akute-Phase-Protein und sinkt bei Entzündung unabhängig vom Ernährungsstatus. Bei einer Patientin oder einem Patienten mit aktiver Entzündung, Infektion oder Sepsis kann der NRI daher das Mangelernährungsrisiko überschätzen und zu unnötiger präoperativer Unterstützung führen. Das Instrument sollte deshalb bei akuter Erkrankung mit Vorsicht interpretiert werden, und Serumalbumin sollte idealerweise in einer stabilen Phase bestimmt werden. Auch Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom und eine Veränderung des Hydratationszustands können die Albuminkonzentration unabhängig von der Ernährung beeinflussen.

Der Gewichtsquotient setzt ein zuverlässiges übliches Gewicht (Ausgangsgewicht) voraus. Ist die Patientin oder der Patient ödematös, hat Aszites oder ist das prämorbide Gewicht unbekannt, wird der Quotient irreführend. Auch bei einem Patienten, der mehr als sein übliches Gewicht wiegt, wird der Quotient auf 1,0 begrenzt, was bedeutet, dass eine Gewichtszunahme über das Ausgangsgewicht hinaus das Mangelernährungsrisiko in der Formel nicht weiter senkt.

Die Ableitungskohorte bestand zu 99 Prozent aus Männern in einem Veterans-Affairs-Kollektiv, und das Instrument wurde in der Ursprungsstudie nicht speziell für Frauen validiert. Zudem berücksichtigt der NRI weder Körperbau noch Körpergröße oder Körperzusammensetzung, was im Vergleich zu umfassenderen Instrumenten wie dem GNRI, der ein nach Geschlecht und Körpergröße berechnetes Idealgewicht einbezieht, eine Einschränkung darstellt [3]. Der NRI schneidet als diagnostisches Werkzeug gegenüber etablierten Referenzkriterien schlechter ab als der GNRI und sollte bei einer umfassenden Ernährungsbeurteilung nicht das einzige Instrument sein.

Quellen

1. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med. 1991;325(8):525-532. PMID: 1906987
2. Pokharel N, Katwal G, Adhikari SK. Comparison of preoperative Nutritional Risk Index and Body Mass Index for predicting immediate postoperative outcomes following major gastrointestinal surgery: Cohort-study. Ann Med Surg (Lond). 2019;48:53-58. PMID: 31719977
3. Wang PY, Chen XK, Liu Q et al. Application of four nutritional risk indexes in perioperative management for esophageal cancer patients. J Cancer Res Clin Oncol. 2021;147(10):3099-3111. PMID: 33687565
4. Susetyowati S, Sholikhati AS, Cahyaningrum DK et al. Comparison of Tools for Nutritional Assessment and Screening of Hospitalized Patients: A study on Surgical Patients. Medeniyet Med J. 2023;38(1):70-77. PMID: 36974593