Oakland-Score für die untere GI-Blutung

Klinischer Hintergrund

Die akute untere gastrointestinale Blutung ist ein häufiger Grund für eine Notfallaufnahme, wobei die Mehrzahl der Patienten spontan blutet und weder eine Intervention noch eine Transfusion noch einen stationären Aufenthalt benötigt. Die klinische Schwierigkeit besteht darin, diese große Gruppe von der Minderheit zu unterscheiden, die schwere Komplikationen entwickelt, ohne dabei unnötig viele Patienten stationär aufzunehmen. Der Oakland-Score wurde gezielt entwickelt, um Patienten zu identifizieren, die für eine ambulante Abklärung entlassen werden können, nicht um Tod oder Interventionsbedarf an sich vorherzusagen. Der Score erfüllt damit eine andere Funktion als ältere Scores wie Rockall und Glasgow-Blatchford, die ursprünglich für die obere GI-Blutung entwickelt wurden und auf die Identifizierung von Hochrisikopatienten ausgerichtet sind.

Berechnung des Oakland-Scores

Der Oakland-Score ist die Summe von sieben Variablen und reicht von 0 bis 35 Punkten, wobei höhere Punktzahlen ein höheres Risiko für einen ungünstigen Verlauf bedeuten:

$$\text{Oakland} = P_{\text{Alter}} + P_{\text{Geschlecht}} + P_{\text{Voraufnahme}} + P_{\text{rektal}} + P_{\text{HF}} + P_{\text{RRsys}} + P_{\text{Hb}}$$

Die Variablen werden wie folgt bewertet:

Das Hämoglobin ist die am stärksten gewichtete Einzelvariable und kann allein dazu führen, dass ein Patient die Entlassungsgrenze überschreitet. Ein niedriger Hämoglobinwert bei der Aufnahme sollte daher unabhängig von den übrigen Parametern stets zur Vorsicht mahnen.

Die Ableitungskohorte bestand aus 2.336 prospektiv erfassten Aufnahmen in 143 Krankenhäusern im Vereinigten Königreich im Jahr 2015 [1]. Davon erfüllten 1.599 (68 %) die Kriterien für eine sichere Entlassung, definiert als Fehlen von Rezidivblutung, Bluttransfusion, therapeutischer Intervention, Wiederaufnahme innerhalb von 28 Tagen oder Tod. Das Modell wurde mittels multivariabler logistischer Regression entwickelt und anschließend in ein vereinfachtes Punktesystem überführt. In der internen Validierungskohorte (288 Patienten aus zwei Londoner Krankenhäusern) wurde eine c-Statistik von 0,79 (95 %-KI 0,73-0,84) erreicht [1].

Interpretation in der Praxis

Ein Oakland-Score von ≤8 ist die ursprüngliche Grenze für eine sichere Entlassung und entspricht einer berechneten Wahrscheinlichkeit von 95 %, dass der Patient weder eine Transfusion noch eine Intervention benötigt, keine Rezidivblutung erleidet, nicht wieder aufgenommen wird und nicht verstirbt [1]. Die European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) empfiehlt in ihrer Leitlinie von 2021, einen Oakland-Score von ≤8 zur Unterstützung der Entscheidung über eine Entlassung zur ambulanten Abklärung bei Patienten mit selbstlimitierender Blutung und ohne ungünstige klinische Zeichen heranzuziehen [6]. Die Leitlinie betont, dass der Score die klinische Beurteilung ergänzen und nicht ersetzen soll. Auch die Leitlinie der British Society of Gastroenterology (2019) nennt den Oakland-Score mit der Grenze ≤8 als Hilfsmittel für die Entscheidung über eine sichere Entlassung.

Mehrere Validierungsstudien haben gezeigt, dass die Grenze von ≤8 konservativ ist und nur einen verhältnismäßig kleinen Anteil der Patienten als für die Entlassung geeignet identifiziert. In der großen US-amerikanischen Validierungskohorte (38.067 Patienten) erfasste ≤8 nur 8,7 % der Patienten, mit einer Sensitivität von 98,4 % und einer Spezifität von 16,0 % für eine sichere Entlassung [3]. Bei Anhebung der Grenze auf ≤10 stieg der Anteil identifizierter Niedrigrisikopatienten auf 17,8 %, bei erhaltener Sensitivität von 96,0 % und verbesserter Spezifität von 31,9 % [3]. In einer französischen Kohorte (343 Patienten) identifizierte ≤8 nur 13,4 % der Patienten (Sensitivität 20,9 %, Spezifität 98,5 %), während ≤9 24,5 % erfasste (Sensitivität 36,5 %, Spezifität 95 %) [4]. Die vietnamesische Validierung ergab, dass ≤10 eine Sensitivität von 96,9 % für einen ungestörten Verlauf lieferte, dass aber nur ein Zehntel der Patienten unter dieser Grenze lag [5].

Der Rechner verwendet die ursprüngliche Grenze ≤8. Ein Patient auf oder unter dieser Grenze, der eine selbstlimitierende Blutung ohne ungünstige klinische Zeichen zeigt, kann zur ambulanten Abklärung entlassen werden, typischerweise mit geplanter elektiver Koloskopie. Ein Patient oberhalb der Grenze sollte zur Beobachtung und bei Bedarf zur Abklärung während des stationären Aufenthalts behalten werden. Die klinische Beurteilung von hämodynamischer Stabilität, anhaltender Blutung und Komorbidität muss stets schwerer wiegen als der Score allein.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aus dem Jahr 2022, die 9 Studien mit 12 unabhängigen Kohorten und vier verschiedene Risikoscores einschloss, ergab für den Oakland-Score die höchste Diskrimination für eine sichere Entlassung, mit einer gepoolten AUROC von 0,86 (95 %-KI 0,82-0,88) [2]. Für schwere Blutungen betrug die AUROC 0,93 (0,90-0,95) und für den Transfusionsbedarf 0,99 (0,98-1,00) [2]. Der Oakland-Score übertraf Strate, NOBLADS und BLEED bei diesen Endpunkten. Dagegen war der Oakland-Score schlecht darin, den Bedarf an einer hämostatischen Intervention vorherzusagen, mit einer AUROC von 0,36 (0,32-0,40), während der Strate-Score hier mit 0,82 (0,79-0,85) am besten abschnitt [2].

Die große US-amerikanische Validierung in 140 Krankenhäusern des HCA-Netzwerks bestätigte eine gute Diskrimination mit einer AUROC von 0,87 [3]. Bemerkenswert ist, dass die Variable Blut bei der rektalen Untersuchung in dieser Datenbank fehlte und bei der Berechnung weggelassen wurde, was die Leistung offenbar dennoch nicht nennenswert beeinträchtigte. In der vietnamesischen multizentrischen Studie (414 Patienten in sieben Krankenhäusern) lag die AUC bei 0,81 für alle ungünstigen Endpunkte und bei 0,90 für schwere Blutungen, der Score hatte jedoch keine Diskrimination für die hämostatische Intervention [5]. In der französischen Validierung betrug die AUROC 0,83 (0,78-0,87) [4].

Die Kalibrierung wurde in der ursprünglichen externen Validierungskohorte als gut beurteilt [1]. In der Metaanalyse wurde jedoch eine erhebliche Heterogenität zwischen den Studien hinsichtlich Sensitivität und Spezifität bei verschiedenen Grenzwerten festgestellt, was teilweise Unterschiede in den Studienpopulationen, in den Endpunktdefinitionen und im Anteil der Patienten widerspiegelt, die die Kriterien für eine sichere Entlassung erfüllen.

Einschränkungen

Der Oakland-Score wurde für Erwachsene mit akuter unterer GI-Blutung entwickelt und gilt nicht für die obere GI-Blutung. Bei Verdacht auf eine obere GI-Blutung, bei hämodynamischer Instabilität oder bei anhaltender massiver Blutung darf der Score nicht zur Begründung einer Entlassung herangezogen werden. Der Score ist außerdem nicht für Patienten validiert, die während eines laufenden Krankenhausaufenthalts aus anderer Ursache eine Blutung entwickeln.

Eine wichtige Einschränkung ist, dass das Hämoglobin den Score mit bis zu 22 von 35 möglichen Punkten dominiert. Ein niedriges Hämoglobin bei Aufnahme kann, unabhängig davon, ob es eine akute Blutung oder eine chronische Anämie widerspiegelt, allein dazu führen, dass ein Patient die Entlassungsgrenze überschreitet. Dies ist eine bewusste Konstruktion, die abbildet, dass ein niedriges Hämoglobin ein starker Prädiktor für einen ungünstigen Verlauf ist, bedeutet aber, dass Patienten mit chronischer Anämie anderer Ursache einen fälschlich hohen Score erhalten können.

Der Score hat zudem eine schlechte Fähigkeit gezeigt, den Bedarf an einer hämostatischen Intervention vorherzusagen [2, 5]. Er sollte daher nicht zur Beurteilung des Bedarfs an endoskopischer oder radiologischer Blutstillung verwendet werden, sondern ausschließlich zur Identifizierung von Niedrigrisikopatienten für die Entlassung.

Die Grenze ≤8 ist konservativ und identifiziert nur einen kleinen Anteil der Patienten. Mehrere Validierungen haben vorgeschlagen, die Grenze auf ≤9 oder ≤10 anzuheben, um mehr Niedrigrisikopatienten bei erhaltener Sicherheit zu erfassen [3, 4, 5]. Der Rechner verwendet ≤8, die von der ESGE empfohlene Grenze mit der stärksten Evidenz [6]. Eine höhere Grenze kann in lokalen Abläufen erwogen werden, sofern eine Validierung in der eigenen Population dies stützt.

Medikamente, die Herzfrequenz oder Blutdruck beeinflussen (zum Beispiel Betablocker), können die entsprechenden Teilpunkte verfälschen. Die Einnahme von Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern geht nicht in den Score ein und muss bei der Entlassungsentscheidung gesondert berücksichtigt werden.

Schließlich beruht der Score auf Daten der britischen Ableitungskohorte und externen Validierungen in anderen Populationen, und die Leistung variiert mit Krankenhaustyp, Patientendemografie und lokalen Behandlungsstrategien. Die klinische Beurteilung muss stets schwerer wiegen als der Score.

Quellen

1. Oakland K, Jairath V, Uberoi R, et al. Derivation and validation of a novel risk score for safe discharge after acute lower gastrointestinal bleeding: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(9):635-643. PMID: 28651935
2. Almaghrabi M, Gandhi M, Guizzetti L, et al. Comparison of Risk Scores for Lower Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(5):e2214253. PMID: 35622365
3. Oakland K, Kothiwale S, Forehand T, et al. External Validation of the Oakland Score to Assess Safe Hospital Discharge Among Adult Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in the US. JAMA Netw Open. 2020;3(7):e209630. PMID: 32633766
4. Raqi I, Potier P, Lagasse JP. External Validation of the Oakland Score for Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Cureus. 2024;16(3):e57264. PMID: 38686245
5. Quach DT, Vo UP, Nguyen NT, et al. An External Validation Study of the Oakland and Glasgow-Blatchford Scores for Predicting Adverse Outcomes of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in an Asian Population. Gastroenterol Res Pract. 2021;2021:8674367. PMID: 33505461
6. Triantafyllou K, Gkolfakis P, Gralnek IM, et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2021;53(8):850-868. PMID: 34062566